典型病案-胃下垂-2017.6

同仁堂系内师承
典型医案（跟师□独立□）
患者姓名：冯某某性别：女年龄：64
就诊日期： 2017年5月30日
主诉：胃坠胀伴打嗝1月余
现病史：胃下垂病史因劳累引起胃脘灼热疼痛阵发，打嗝，无反酸，口渴，食欲尚可，进食后需躺下，久站立则打嗝频作，服红参水可缓解，大便调，睡眠差，易醒，需头低足高位，腰背痛，舌红苔薄白脉细弱。

既往史：胃下垂、肾下垂病史
过敏史：不详
体格检查：今测血压：BP:120/60mmHg
辅助检查：无
中医诊断：胃缓
证候诊断：脾虚气陷
西医诊断：胃下垂
治法：补脾健胃，益气升陷
处方：
炙黄芪25g 太子参15g 炒白术20g 炒山药20g
旋覆花15g 代赭石20g 木香15g 莪术10g
焦槟榔15g 姜厚朴15g 代代花15g 陈皮10g
巴戟天15g 桑寄生20g 炒杜仲15g 狗脊15g
玄参15g 黄连10g 合欢花15g 茯神15g
炒枣仁20g 炙甘草10g
14付
复诊：
复诊日期（第1次）：2017年6月13日
服药后胃胀烧灼减轻，口渴减轻，站立久则腹痛加重，餐后必需躺下，打嗝频作，后背胀，腰右侧疼痛，颈椎僵，纳可，眠差早醒，舌淡苔薄白略腻脉细弱。

处方：
上方减太子参、陈皮、玄参；加人参叶6g、炒白芍12g、九香虫10g；炙黄芪20加至30g、炒枣仁20加至30g 继服14付。

复诊日期（第2次）：2017年6月27日
服药后打嗝减少，胃痛减轻，反酸烧心减轻，久立后烧灼感耐受时间延长，上午可有1.5小时站立活动，躺1小时后可缓解，纳食可，便调，眠不实，舌红苔薄脉弦。

处方：减巴戟天；桑寄生、炒杜仲20g加至30g；加升麻10g、知母10g 继服14付
心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500
字）：
胃下垂相当于中医学的“胃缓”，这一名称，首见于《黄帝内经》。

《灵枢本藏》篇云：“脾应肉，……肉胴不称身者胃下，胃下者，下管约不利。

肉胭不坚者，胃缓。

”明确指出肌肉瘦弱与身形不相称的胃的位置偏下，肌肉不够坚实的则胃缓。

患者素有西医明确诊断为胃下垂病史，胃脘灼热胀满疼痛。

此次患者因劳累诱发胃胀痛，伴打嗝频作，无反酸，进食后胃胀需躺下方觉舒服，平素乏力，失眠。

结合舌脉表现中医辨证属于脾胃气虚，中气下陷证。

由于脾胃气虚已久导致脾不升清胃失和降则出现乏力、胃脘烧灼、打嗝、失眠等症状。

李老师认为此患者素体亏虚，因劳累而诱发，属于本虚标实证。

虚证为脾气虚，兼有阴虚；实证表现为气滞阻滞，胃脘气机升降失常，后期兼有虚热证，故治疗在健脾益气的基础上，初期治疗重点在健脾之中调畅脾胃气机，后期配合益气升陷，养阴润燥治法。

老师以滋补脾肾之黄芪、山药、白术、寄生、杜仲、狗脊等，配合清热、养阴、升阳改善胃下垂，嗳气疼痛疗效甚佳。

李老师治疗胃下垂的经验，对胃下垂的论治应抓住脾胃虚弱为病变之本，而气机阻滞为病变之标，脾胃失和是重要的病机变化，坚持健脾和胃，益气升陷的治疗原则。

气滞重者配合破气行滞调畅气机之味，伴阴虚者配合滋阴清热生津之品。

在服药治疗的同时还要强调日常生活中的调护问题，尤以饮食有营养有节制为要。

调节饮食，适当增加腹肌及韧带锻炼，防止病情反复，促进脾胃康复。

签名：陈立杰
2017年 7 月 8 日指导老师评语：
签名：
年月日。