围术期静脉血栓和肺栓塞-吴新民

人工关节置换术DVT
发病率 总发病率
有栓（n=24） 近端（n=7） 17.6% 远端（n=15） 29.4% 无栓（n=27）
47.0%
吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成. 中华骨科杂志1999;19:155－156
北大医院
2003年2~4月 233例（大和高危中小手术） 加压超声成像 111例DVT（47.64%） 近端 1.29% 远端 46.35%
深静脉血栓的预防
物理方法 药物方法 联合预防

重在预防
TED压力梯度弹力袜对腿部提供有效压力模式
腿弯 8mmHg 大腿 10mmHg 小腿 14mmHg
大腿根 8mmHg
踝 18mmHg
增加血流量 138％ 减少 DVT 50％
间歇充气压力泵


45 30 240%
20 mmHg
低分子肝素

激活抗凝血酶 阻止促凝血酶原激酶释放 术后40mg每日1次皮下注射 预防静脉血栓效果略好于肝素 更少发生创伤处血肿
谢 谢
恶心 吐 呼吸困难 烦躁 濒死感 叫喊（剑下 心前区） 唇紫 BP166/133－－0 ECG RBBB 意识丧失 呼吸停止 CPR 床旁超声 右室明显扩张 右室壁无动力 CPB 左肺主动脉大量血栓 右肺动脉少量血栓
急性肺栓塞
术中肺栓塞（顺义）
2006.5 男 42 右髋臼骨折 全麻 切开复位内固定 术前卧床 D-D 1200 手术20min HR 87－140－190 BP 140－80 PaCO2 60－87 PetCO2 24－28
Virchow 法国
血流缓慢 血管壁损伤 血液成分改变
血流
改变
血管壁
深静脉血栓形成
血液成分
静脉血栓栓塞的危险因素
高危手术

骨科大手术 癌症根治术 心胸外科手术 长时间手术
高危因素




高龄 > 40yr 感染 创伤 肥胖 妊娠期 静脉曲张 口服避孕药 VTE史
危险因素
术中肺栓塞（天津）

2006.3 男 52 股骨干骨折 腰麻硬膜外联合阻滞 术中 烦躁 呼吸困难 心动过速 SpO2 右室扩张 CPR 无效
术中肺栓塞（北京）

协和 2005 股骨颈骨折 硬膜外
翻身心跳停 复苏 同位素 全麻

天坛 2006 全髋置换
深静脉血栓的发病机制
1856年
147
关节置换术 麻黄素 手术时间 麻醉方式 白细胞升高 术后镇痛方式 抗凝血酶III长短多态性
肺栓塞
轻度无症状 中度有症状 重危须抢救 极重无抢救

少量栓子 肺动脉高压 生死之间 猝死
溶栓
碎栓 CPR
取栓
肺栓塞

呼吸困难 躁动濒死 呛咳晕厥 PetCO2 PaCO2 心动过速 RBBB BP SpO2 意识丧失
深静脉血栓形成
静脉损伤 (PTS) 肺栓塞
Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428.
深静脉血栓形成到肺栓塞
栓塞可导致:

大面积栓塞 （>50% 的肺
– 严重缺氧
– 心血管功能衰竭 – 死亡 迁移
循环）

有症状的非大面积栓塞
– 呼吸衰竭

无症状PE
围术期静脉血栓和肺栓塞
下肢深静脉血栓形成
股静脉

膕静脉
腓静脉
近端深静脉血栓形成（promixal DVT）
膕静脉（含膕静脉）以上
腘静脉 股浅静脉 股深静脉 股总静脉 髂静脉

远端深静脉血栓形成（distal DVT ）
膕静脉（不含膕静脉）以下
腓静脉 腓肠肌深静脉 胫骨后静脉 踝静脉
DVT的常见部位
DVT常见部位
股总静脉 股深静脉 股浅静脉 位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌深 静脉 踝静脉 胫骨后静 脉 左髂静 脉
围术期抗栓治疗
JAMA 1986; 256:744
潘生丁 肝素 华发林
DVT 中国人 西方人
?
北大人民医院
1997.11～1998.5 组别 DVT部位
（3~13天造影）
51例
我国围术期DVT




51 北大人民医院 （关节置换术） 233 （大和高危中等手术） 240（ 肺 消化道 泌尿肿瘤切除术） 147 （关节置换术） 95 北大人民医院（关节置换术）
47.0％ 47.6％ 49.4％ 42.2％ 47.4％
46.4％
< 2%
静脉血栓形成
血栓沿着静脉向近端生展

2004. 11 于XX
椎间盘脱出卧床2 周 急性胆囊炎胆囊切除术 术后2 天晨起床 呼吸困难
术中肺栓塞

2005.4
张XX 男 54
胫骨骨折切开复位 糖尿病II 连续硬膜外 切皮后20min 胸闷 大汗 呕吐 140 --- 80mmHg SpO2 99%--86% 烦躁 紫绀 意识丧失 心跳停止
术中肺栓塞



D-D ECG 超声 X光
2000 心动过速 RBBB 右心明显扩大 PAP 50mmHg

术中肺栓塞

CPR
Rt-PA
BP 90/60 mmHg HR 100 bpm SpO2 98%


术后肺栓塞
2006. 1 熊XX 女 49
高血压 糖尿病 高脂血症 停阿司匹林1周 L4-5椎间盘脱出 L4滑椎 全麻 PCIA 术后 3 天下床 头晕 卧床 术后 6 天下床后 10 min 突感头晕 倒地
肺动脉 主干 4 cm 左 7 cm 右 6cm
巨大肺栓塞
右室扩张 和衰竭
正常右室
术中肺栓塞（上海）
2005. 6 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 63 左股骨颈骨折 甲亢 糖尿病 高血压 卧床 1 周 全麻＋硬膜外 手术 40 min PEtCO2 35 ---- 16 mmHg HR 75 -- 95 bpm RBBB III Q T倒 BP 105 --- 75 --- 90 --- 140 mmHg 肾上腺素 21 mg 多巴胺 200 mg 术后 肺动脉造影 右肺上中A阻塞左肺A缺损
弹力袜和压力泵的应用

240 例
胸外 泌尿外 胃肠 癌症根治术 术后 3～ 8天 超声检查 对照组 弹力袜组 弹力袜＋压力泵术后 弹力袜＋压力泵全程


弹力袜和压力泵的应用




DVT发生率 对照组 （49.4％） 弹力袜组 （30.0％） 弹力袜＋压力泵术后（23.3％） 弹力袜＋压力泵全程（15.0％）
– 肺动脉高压
栓子
溶解/机化
扩展
Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547–560.
血栓
肺栓塞
呼吸困难型 肺梗死型 急性肺心病型 急性心源性休克型 猝死型

术后肺栓塞

2004. 10 于XX
肝上占位 呼吸困难 剖腹探查 术后2 天 氧合下降 治疗无效