前列腺癌

复发性前列腺癌的治疗
根治术后复发肿瘤： * 放射治疗 * 内分泌治疗
外照射放疗后复发肿瘤： * 挽救性根治术 * 放射性粒子近距离放疗 * 冷冻疗法 * 内分泌治疗 *化疗
内分泌治疗
在讨论前列腺癌的放射治疗时，有必要涉及到 内分泌治疗，1941年，国外Huggins和Hodges 开展了双侧睾丸切除来缓解前列腺癌的发展， 从此外科去势手术和雌激素疗法成为治疗晚 期前列腺癌的主要的内分泌方法。但此方法 给患者造成的生理和心理上的压力是十分明 显的，加上雌激素治疗所引起的心血管系统 方面的并发症，因此，使得临床医师在寻找 新的有效的内分泌治疗方法。
前列腺癌 Prostate cancer
2015/5/9
概述
前列腺癌是常见的老年男性泌尿系统恶性肿瘤， 它的发病率在欧、美等国家很高。据分析在 1997年，美国全年有334,500新发病例，有 41,800患者死于此病。不过，前列腺癌有着明 显的种族和地区差别。此病在我国的发病率要 比欧、美国家低得多，约为2.41/10万男性。就 种族而言，黑人比白人的发病率要高。但是， 随着人口老龄化、生活方式的改变和饮食结构 的变化，我国前列腺癌的发病率也有升高的趋 势。
诊断 ？
● 症状和体征 前列腺特异抗原 PSA ( Prostate-specific-antigen ) 直肠指诊 DRE 可以发现腺体增大，质地较硬，伴有结节 ▲ 经直肠超声TRUS ▲ 前列腺系统活检 是最可靠的诊断依据 ★ CT ★ MRI ★ 尿道膀胱造影 偶可见尿道前列腺段延长 ★ 膀胱镜检 可发现膀胱三角区有皱纹或结节 ★ 骨扫描 可用于早期骨转移及前列腺病灶的检查
? 剂量与疗效 低危组
T T1-T2a PSA <10ug/ml Gleason ≦6 剂量效应 有效
中危组 T2b T3a 10-20 7 显效
高危组 T3b >20 8 -10 显效★
★ M SKCC : IMRT 81Gy
放疗并发症
早期急性反应 直肠炎 膀胱炎 皮肤损伤 晚期反应 直肠出血 膀胱挛缩 尿道狭窄 原因 ： 术后放疗多见 剂量以及照射方法有关
N D期 D1 淋巴结转移 Nx 区域淋巴结无法评价 D2骨以及其它器官转移 N0 区域淋巴结无转移 N1 区域淋巴结转移 M Mx M0 M1 a 区域外淋巴结转移 b 骨转移 c 其它部位转移
前列腺癌的治疗原则
A1期：严密观察 A2-B1期：前列腺根治术或放射治疗 +/- 内分泌治疗 B2期：前列腺根治术 + 盆腔淋巴结清扫 + 内分泌治疗 +/- 术后放疗 或放疗 + 分泌治疗 C期：放疗 + 内分泌治疗（内分泌治疗后只有10% ~ 15% 的肿瘤缩小至前列腺包膜内） D1期：放疗 + 内分泌治疗 D2期：内分泌治疗 + 姑息性放疗

前列腺野 8x8~10x10cm
Pilepich骨性标志：X线平片以体中线为中心，左右扩3cm 外界，上界 在耻骨联合上缘3cm，下界为下缘下4 cm
前列腺小野为Pilepich外放1cm
照射方法
10-15MV 高能X线 1.8-2Gy /d 5fr/week 前列腺野65-70Gy 盆腔野 40Gy +前列腺野25-30Gy
进展
生物靶区的概念 BTwenku.baidu.com IMRT技术的成熟 永久性同位素源组织内插入
危险因素
高脂肪饮食
雌雄激素水平比例失调 遗传因素 前列腺癌与前列腺增生之间的关系目前尚不明确， 前者多发于外周区，而后者则多发于中央区。前


列腺癌伴增生者超过 80%，但前列腺增生术后长
期随访发现前列腺癌者只约为 2%
解剖
前列腺在解剖上主要由腺体组 织、平滑肌和结缔组织所组成。 外层为纤维包膜和平滑肌包膜， 包膜深入腺体内，传统方法将腺 体分为五叶：即前叶、中叶、后叶 和两侧叶。但实际上两侧叶和后 叶之间并无明显的界限。前叶很 小，两个最大的侧叶和中叶在老 年人容易发生前列腺增生而导 致排尿困难，中叶嵌在两侧叶之 间，精阜由此发育而来。后叶形 成前列腺尖部的大部分，是前列 腺癌的好发部位(见图1—3)。
?
BEV REV
?
2 高精度计划（三维计划
three-dimensional radiation-therapy treatment planning 3-D RTP） a 射野设计方案
マルチリ ーフコ リ メ ータ
b 角度 c 适形（多叶光栅MLC multi leaf collimator的应用）
CT simulation

靶区定位和危险器官的确定
T1-T2a T2b T3 T4 GTV=CTV 前列腺 前列腺+ 精囊 盆腔？ PTV CTV外放1.0cm后方直肠为0.5cm
三维治疗计划系统 ３D-TPS 数字重建射线影像 DRR digitally reconstructed radiography 危险器官OAR organ at risk
（京大评价标准）
Prostate
rectum
剂量-体积直方图 DVH dose-volumehistogram
常用射野设计方案 0-90-180-270 度机架角4野照射或加照会阴野（转床）
0-60-120-180-240-300度机架角6野 226-326o 36-136o 两 振子照射 (ARC照射 弧形野) 5野IMRT 仰卧 40o 110o 180o 250o 320o
3高精度治疗（执行）
质量保证 QA quality assurance
摆位验证片
计划验证片
组织内插植放疗
永久性同位素元插入 适合早期局限期
源回收
放射治疗效果
常规外照射结果 T1-2N0M0与根治术疗效相同 10年无复发率87% 无转移率79%

3D-CRT 结果 PSA>10ug/ml组较常规放疗bNED生存率增加30%
射野验证
治疗开始和射野变更时拍验证片
従来法： 均一強度
腫瘍
正常組織も 腫瘍と 同様 に高線量の 放射線を受 ける
IMRT： コンピュータ制御で不均一
腫瘍
正常組織へは 非常に低い線 量し か照射さ れない
?
高精度放疗
1 高精度定位

三维适形放疗 3D-CRT 调强放疗 IMRT
间隔 5mm 层厚 5mm 原则上不使用造影剂
前列腺特异性抗原（PSA）的意义
既是预后因素，还可有效地评估治疗效果 放疗后的1 ~ 2年中，PSA逐渐降低。但尚不清楚PSA下降速度的快 慢是否反映治疗效果 ASTRO 1997年将生化复发定义为：放疗后在最低值基础上每3 ~ 4 月复查血清PSA 水平连续3次均升高。临床可检出的复发平均发生 在PSA水平升高后10个月。病例报告时，将复发时间定在放疗后 PSA最低值至第一次PSA升高之间阶段时间的中点
?
MLC
multi leaf collimator
マルチリ ーフコリ メ ータ
MLC move
d剂量分布评价
H ELI O S C A D P LA N による I M R T IMRT
左右各100o旋转 照射
前后四野
不同射野设计方案的剂量分布
360o
原体照射
六野照射
方法: 剂量-体积直方图 DVH
常规体外放疗 X线模拟定位
体位固定:要求舒适 重复性好
仰卧 俯卧 贮尿 时间相同 排尿
靶区定位:
膀胱和直肠造影 肛门缘标记 结合CT MRI X线透视下定位
照射野设计
盆腔野 A-P(P-A) L-R(R-L) 上 S1上缘 上下同A-P 下 坐骨结节下缘 前 耻骨联合前缘或前缘后1cm 两侧 真骨盆外缘1.5-2cm 后 股骨头后1-2cm
2015/5/9
去势： ①手术去势（中国特色） ②药物去势（LHRH类似物：Goserelin-诺雷德 ， Leuprolide-抑那通 ，Buserelin）
抗雄激素药物： ①类固醇类药物 （醋酸氯羟甲烯孕酮，CPA） ②非类固醇类药物 （flutamide-氟他胺 ，nilutamide， casodex-康士德 ）
2015/5/9
T Tx 原发肿瘤无法估计 T1 触诊和影像检查无异常
T2 肿瘤局限前列腺
TNM分期
Jewett系统分期
A期 无症状或镜下改变
B期 B1肿瘤可触及 一叶受累 B2肿瘤可触及 两叶受累
T3 肿瘤侵犯或超出包膜（侵犯精囊）C期 超出前列腺包膜 累及精囊，膀胱 尿道 T4 肿瘤固定或侵犯临近器官
放射性粒子永久性植入放疗无此问题
前列腺癌常规放疗的原则
使用能量≥10MV 的高能X线
采用4个或更多的照射野，每次治疗时所有照射野均做治疗，并注 意尽量减少膀胱和直肠的受量 T1~2 N0 M0 肿瘤：只照射前列腺区域。RTOG 随机分组研究中 位随访期 12 年发现，照射盆腔淋巴结既不能显著降低局部复发率， 也不能提高生存率 T3~4 M0 / 盆腔淋巴结转移的肿瘤：RTOG 随机分组研究显示， 盆腔 + 腹主动脉旁淋巴引流区照射与盆腔照射比较并不提高疗效
早期无症状。当癌肿引起膀胱颈及后尿道梗阻时可出现 症状，血尿较少，部分病人以转移症状就诊，表现为腰 背痛，坐骨神经痛等。故对男性原发灶不明的转移癌， 应排除前列腺癌。
侵及膀肮颈后尿道，有尿道狭窄炎性症状，尿频、尿急、 尿痛、血尿和排尿困难。与前列腺增生相似。
患者有慢性消耗症状，消瘦、无力、贫血。
诊断
2015/5/9
前列腺癌的放射治疗
T1~2期肿瘤：将目前有限的前瞻性随机分组研究进行荟萃分析无
法确定根治术优于单纯观察，或根治术优于外照射放疗。但从临 床经验上看根治术和放疗疗效相似 放疗的优点：患者无需住院，治疗本身无手术所致的并发症及死 亡率， 虽然放疗期间有一过性急性不良反应， 但患者能耐 受，而 且严重的晚期并发症并不多见 外照射放疗的不足：治疗时间较长
雌激素：己烯雌酚
影响预后的因素
肿瘤期别 放疗后5年无瘤生存率 T1a 95-100% T1b-c 80-90% T3 50-70% 照射技术 3-D CRT较常规放疗好 肿瘤剂量 3-D CRT技术提高靶区剂量至81Gy 显著提高肿瘤局控率， 而放疗并发症无显著增加。 疗前PSA值以及Gleason评分 辅助激素治疗有无 放疗前激素治疗可显著缩小肿瘤，提高局控率，并减少后遗症
病理学
病理类型 :
蔓延和转移: 局部侵犯 前方 膀胱 精囊 尿道易侵犯 后方 尿道生殖膈的存在直肠 不易侵犯 淋巴转移 闭孔神经淋巴结，髂内、外，髂总淋巴 结，骶前淋巴结 ，主动脉旁淋巴结
95%前列腺腺癌来源于前列腺腺泡上皮
血行转移
骨转移最常见，80%成骨性改变
临床表现
差别很大，与肿瘤分型有关。潜伏型、隐匿型皆无局部 症状。临床型局部症状与前列腺增生症相类似。