急性肾损伤

个人史 婚育史 家族史
体检
T 37.9℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 137/92mmHg，轻度贫血貌，浅表淋巴结 未及肿大，咽充血，双肺呼吸音粗，未 闻及干湿罗音，心律齐，心率90次/分， 未闻及杂音，腹平软，无压痛，双肾区 无叩痛，双下肢无浮肿。
辅助检查
2012.3.12.钱清人民医院肾功能示肌酐 170umol/L，尿常规示隐血+++，蛋白质+。
ARF 的治疗原则是快速识别和纠正其可逆因 素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解 质平衡。
1. 病因治疗 2. 对症支持治疗 3. 肾脏替代治疗（RRT）：血液透析，血液
滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附
病史
患者，汪某某，女性，47岁 主 诉: 血尿伴发热半月
现病史
患者于半月前(2012.3.4)无明显诱因下出现血尿， 为暗红色，无血丝血块，伴腰部、两下肢酸痛，脚踝 部轻度浮肿，感畏寒、发热，体温不详，无尿频尿急 尿痛，无明显尿量减少，无腹痛腹泻，无恶心呕吐， 在当地医院以“肾炎”住院治疗，期间予“阿洛西林、 左氧氟沙星针、地塞米松针”等抗炎输液治疗，病情 未见好转，体温持续不退，约38.0度左右，2012.3.16. 来我院门诊，查肾功能示肌酐192umol/L，予“金水宝 胶囊，黄葵胶囊”治疗。2天前(2012.3.17)开始患者出 现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，无痰中带血，无鼻塞、 流涕，无咽痛，无胸闷气促，无呼吸困难，无明显尿 量减少，再次就诊本院，为进一步诊治，拟“蛋白尿” 于2012.3.19收住入院。
病来一般情况可，神清，精神偏软，胃纳睡眠欠佳， 大便无改变，小便见现病史，体重无明显增减。
既往史
平素健康状况一般，否认糖尿病病史， 否认结核病史，否认高血压病史，否认 肝炎病史，否认其他传染病史，否认输 血史，否认药源性疾病，有海鲜过敏史， 临床表现为皮肤发红疹。否认食物中毒 史，否认手术史，否认外伤史，否认其 他重大疾病史，有预防接种史。
40
35
30
25
ICU
20
15
ห้องสมุดไป่ตู้10
5
0
染性休克
手术 大
源性休克
量 低血容
毒性药物
肾综合征
感
心
肾肝
JAMA. 2005 Aug 17;294(7):813-8
RIFLE标准（AKI分期标准）
分期
Scr标准和GFR标准
危险（Risk） ↑Scr 50％或↓GFR 25％
尿量
<0.5ml/kg/h×6h
急性肾衰竭的诊断与鉴别诊断
绍兴市人民医院肾内科 沈水娟
疾病认识史
➢ William Herberden 1802年首先描述该病临 床过程
➢ Bywaters &Beal 二次世界大战时首次报道 挤压综合征导致无尿性急性肾损害，才引 起充分重视
➢ Homer G Smith 1951年首次提出急性肾衰 竭术语，从此开创现代研究
<0.5ml/kg/h×12h
3期 ↑Scr>基线的300％（或
<0.3ml/kg/h×24h或
Scr≥4.0mg/dl [≥354μmol/L]伴急 无尿×12h
性上升至少0.5mg/dl[44μmol/L]）
同时接受RRT即认为是3期
2007年Acute Kidney Injury Network修订
2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定
AKIN标准（ARF分期标准）
Scr标准
尿量标准
1期 ↑Scr≥0.3mg/dl（≥26.4μmol/L） <0.5ml/kg/h×6h 或增至基线的150％～200％
2期 ↑Scr至基线的200％～300％
指征; ④鉴别非典型性ATN 和AIN，两者治疗与预后截然不同；AIN 应使用中、
小剂量皮质激素治疗，而ATN 主要针对原发疾病和对症支持治疗为 主。 反指征：①肾前性AKI 无需 肾活检，如合并肾病综合征可行肾活检； ②尿路梗阻性ARF；③出血综合征；④高血压。③④为相对反指征。
ARF的治疗原则
AKI 的病变部位诊断
肾性35%-40%
肾性
肾后性
肾后性≤5%
肾前性55%-60%
肾前性
AKI
否
若存在高危因素，继续监测
临床病史和体格检查 实验室检查 AKI分期
肾灌注不足
容量不足 心衰 肾动脉狭窄
肾后梗阻 确切病因
非特异性病因
泌尿道超声
确诊肾梗阻
急性间质性肾炎 肾小球肾炎 血栓性微血管病
肾小动脉疾病 多发性骨髓瘤
我们的使命：
现任主席（由上至下）： Kai-Uwe Eckardt, MD Garabed Eknoyan, MD Norbert Lameire, MD
• 通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用于慢性肾脏 病人的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗 水准和预后的目的。
血、尿嗜酸细胞增高
肾
活
检 病 理
高血压、心血管等系统疾病史突发 腰腹痛、血尿、血压增高
检
尿检异常伴肾小管功能异常
查
眼底及影像学检查有异常发现
肾衰竭 重症肾小球疾病 诊断思
路
重症感染后肾小球肾炎 IgA肾病 急进性肾病 原发性小血管炎 重症狼疮性肾炎
急性过敏性间质性肾炎
肾血管疾病 恶性高血压 肾动脉狭窄或栓塞 肾静脉血栓形成 急性肾小管坏死
性 性毒
多脏器衰竭 内源 性毒
素
素
3、 自身 免疫
急性肾衰 病因？
急骤进行性少尿或无尿 BUN和/或Scr增高
无
慢性肾疾病或系统疾病史 明显贫血及尿毒症表现
有
双肾体积缩小或肾皮质变薄
肌酐水平增高
慢性肾衰
突发完全无尿或间歇性无尿 有 尿路结石、前列腺肥大
盆腔脏器肿瘤或手术病史 B超或影像学检查异常
肾后性尿路梗阻
缺血性 中毒 炎症（脓毒血症） 其它
KDIGO-AKI
分 级 诊 断 流 程
急性肾衰竭的诊断思路
☺ 是不是急性肾衰竭？ ☺ 是哪种急性肾衰竭？ ☺ 导致急性肾衰竭的病因是什么？
急性肾衰竭与慢性肾衰竭的鉴别
病程 夜尿史 B超
贫血 PTH 指甲肌酐
ARF 较短（小于3个月） 无
肾脏体积增大或正 常 一般无或轻度贫血 正常 正常
断 标 准
或Scr 升高超过50% ③ 3 个月内GFR 下降至60 ml/min/1.73m2 以下
④ 肾脏损伤时间短于3 个月
评 是否会发生AKI 或CKD 估 评估其3 个月内是否可恢复
评估其3 个月后是否会发生CKD 或原有CKD 加重
AKD、AKI、CKD的关系
AKD AKI
CKD
急性肾损伤KDIGO 分期标准
Kidney Disease Improving Global Outcomes
我们的成员来自19个国家
• 来自北美，南美，欧洲，非洲，亚洲等19个国家的肾脏病诊疗领域的顶尖专家。由6 人组成的最高理事会负责理事会的日常运营。
我们是非盈利性团体：
• 美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation, NKF）作为我们的管理机构，我 们秉承独立、公开、透明的原则下，发表具有科学性、系统性、实用性、易懂性、代 表性、公正性和权威性的指南用于指导临床实践
肾衰竭 诊断思路
低血容量或心功能衰竭 有 体位性低血压
尿诊断指数呈肾前性征象 补充液体后尿量增加
肾前性氮质血症
肾实质性氮质血症
肾或系统疾病病史
肾炎综合征或肾病综合征
临 床 无
表现特殊抗体阳性 （ANCA、抗GBM、ANA等）
法
确
诊
时
药物或食物过敏史
应
发热、皮疹、关节痛
尽
尿检异常伴肾小管功能异常
快 做
或开始肾脏替代治疗
或无尿≥12 小时
（或<18 岁的病人，eGFR 下降至 <35ml/min/1.73m2）
AKI 病因以及易感、危险因素
危险因素 脓毒血症 危重症疾病 循环衰竭
烧伤 创伤 心脏手术（体外循环） 大型手术（非心脏科） 肾毒性药物 对比剂 有毒的植物或动物
易感因素 脱水或容量不足
高龄 女性 黑种人 慢性肾脏病 慢性疾病（心、肺、肝） 糖尿病 肿瘤 贫血
分 血肌酐标准 期
1 升高达基础值的1.5-1.9 倍；或升高值 ≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l)
尿量标准
<0.5ml/kg/h,持续 6-12 小时
2 升高达基础值的2.0-2.9 倍
<0.5ml/kg/h,持续 ≥12 小时
3 升高达基础值的3.0倍
<0.3ml/kg/h,持续
或血肌酐升高至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l) ≥24 小时
正常或血尿，轻度蛋白尿
＞20
正常或血尿，颗粒管型，脓尿
ARF 肾活检指征
①肾小球-小血管病变：肾活检绝对指征，早期明确病变程度、判断预 后、及时治疗、改善预后，ANCA（＋）疑似RPGN，即使肾脏缩小亦 积极行肾活检.；
②典型ATN 无需肾活检，少尿期﹥3 周怀疑肾皮质坏死需肾活检； ③肾小管性、肾间质性ARF，原因不明或伴有全身症状者，扩大肾活检
本院2012.3.16.肾功能示肌酐192umol/L。
初步诊断: 肾功能不全 上呼吸道感染
血常规：WBC 9.8*10^9/L，NE 78.92%，HGB 79g/l，MCV 76fl ，PLT 328*10^9/L 肿瘤全套：CA724 12.5IU/ml，CA125 47.4U/ml， 免疫功能：IgG 20.6 g/L ↑，IgM 4.28g/L ↑ 炎症状况：触珠蛋白测定3.88 g/L ↑ 、a1-酸性 糖蛋白2.54 g/L ↑ 、铜蓝蛋白0.37 g/L ↑ ，转铁 蛋白1.32 g/L↓ 血浆D-二聚体： 12.28μg/ml↑ 凝血谱：FIB 7.13g/L↑ 抗核抗体谱：阴性
不同原因ARF的实验室检查结果
病因 肾前性
FENa
＜1％
肾小管坏死 ≥1％
间质性肾炎 ≥1％ 肾
肾小球肾炎 （早期）＜1％ 性
血管性疾病 （早期）＜1％
肾后性
≥1％
血尿素氮/肌酐 尿液分析
＞20
正常或透明管型
＜10－15
棕褐色颗粒状上皮管型
脓尿、血尿、轻度蛋白尿、颗粒和 上皮管型、嗜酸细胞
血尿、明显的蛋白尿、红细胞管型、 颗粒管型
3.21贫血全套：VITB12 1167pmol/L ↑ （156-672），余正常
PTH 94.7 pg/ml ↑ 乙肝三系提示HBsAb 31.3 mIU/mL ↑ 内生肌酐清除率 43.09ml/min 24H尿Pro 1597.32 mg/24h
血液流变学：正常
生化全套示：CRP 161.81mg/L，BUN 9.54mmol/L， CREA 232.4μmol/L，URIC 384.4μmol/L，K 3.29mmol/L 尿常规：RBC 3＋/HP，Pro 2＋，WBC+尿特定蛋白+尿轻链：IgGu 150mg/L，TRFU 28.3mg/L， AlbU 613mg/L，LAMU 61.7mg/L，KAPU 81.4mg/L 尿微量白蛋白/肌酐比值： 1104.37mg/g cr ESR： 154mm/hr 甲状腺功能： TGAb 399.3IU/ml， TPOAb 543.2IU/ml 餐后2小时血糖：正常 糖化血红蛋白：正常
损伤（Injury） ↑Scr 75％或↓GFR 50％
衰竭（Failure） ↑Scr 100％或↓GFR 75％ 或Scr≥350μmol/L（增加 至少44μmol/L）
肾功能丧失 （Loss）
AKI持续>4周；
ESRD
ESRD>3月
<0.5ml/kg/h×12h
<0.3ml/kg/h×24h 或无尿×24h
➢ 目前至少有 30余种急性肾损害/急性肾衰竭 定义及分类，极需要统一
Acute renal failure in critically ill patients:
a multinational,multicenter study
(%)
23个国家，54个ICU中心，29269名
50 45
患者，1738名患者ARF，占5.7％
改善全球肾脏疾病预后
KDIGO-AKI 诊断标准
48 小时内血肌酐增高 ≥0.3mg/dl(>26.5μmol/l) 血肌酐增高至≥基础值的1.5 倍，且明确或经 推断其发生在之前7 天之内 持续6 小时尿量<0.5ml/kg/h
急性肾脏病（AKD）
① 符合AKI 标准
诊 ② 3 个月内肾小球滤过率（GFR）下降超过35%
CRF 较长（不可靠） 有 肾脏体积缩小
有 异常 异常
肾前性
急性肾衰 肾实质性
急性肾衰病因 肾后性
1、血容量绝对 不足
2、血容量相对 不足
3、肾血管阻力 增加或闭塞
肾血 管病
原发 或继 发性 肾小 球疾 病
急性 肾间 质疾 病
急性 肾小 管死
1、 药物 相关 性
2、 感染 性
缺 肾毒性 败血症
血 外源