麻醉前评估与手术决策常见问题辨析参考幻灯片
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• 这就是一种典型的EBM 思维和解决问题的过程，需要麻醉医 师首先要有EBM 的思维方法和丰富的相关知识，并正确运用其 方法学才能达到解决问题的目的。
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那么我们有必要了解什么是循证医学
• 循证医学的核心思想至少有着三方面的内容：最 佳临床证据、临床技能和患者价值观。
• 麻醉与手术前评估是对患者手术麻醉做出决策的 开始，也是麻醉医生选择和利用最佳证据、明确自我 的临床技能、整合患者价值观来解决临床麻醉实际问 题的开始，是关系到整个麻醉质量的重要开端。
More
经期妇女常有纤溶亢进， 可能会继发术中或术后出血过多；
经期妇女由于激素水平低下， 其应激与抗病能力均下降，
可能增加术后感染率
女性激素的急剧变化可能导致
经期妇女自主神经功能的调节作用失常， 不利于循环系统功能保持稳定。
Less
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如何界定麻醉手术前发热病人是否延期手术？
• 2：呼吸系统：
•
急性呼吸道感染：术后极易并发肺不张和肺炎，择其手术
必须推迟到治愈后1－2周手术。
• 3：代谢性疾病及内分泌系统
•
空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高不能超过11.2mmol/L，
无酮血症，尿酮体阴性。
5
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• 4：凝血系统：
•
Hct没有确定的最小值，而决定于临床症状。麻醉科建
• 值得提醒的是，急性血钾降低（小于3.0 mmol/L），并伴 发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋 地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药 及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不 适宜的，应进行补钾。
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妇女月经期为什么需延期手术？
低血钾患者的麻醉与手术指征能放宽吗？
•
单纯的低血钾已不像过去传统的认为有界定标准（3.5mm
ol/L），低于该值将考虑延期手术。低血钾和钾缺乏是两个不
同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现
出来。
• 低血钾虽然理论上对机体各个系统的功能影响很大，但大量 的麻醉临床实践证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的 多和严重。因此，对于无症状的慢性低血钾（3.3-3.5 mmol/ L）病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗。有临床报道，反 复复查血钾不低于3.0 mmol/L、心电图没有改变的无症状患 者，麻醉或围术期心律失常的发生率并不增加。
的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，
这永远是这一问题的界定原则。
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麻醉医生决策延期手或不能手术有界定原则吗
• 应该有。从循证医学的角度评判问题，麻醉医师 亦应“事可为为之，事不可为不为之”。所有的实验 室指标的阳性或阴性都不能成为延期或不行手术界定 的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最佳决策，从 病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是 既得结果，这一点永远是这一问题的界定原则。
择期手术的病人病情控制的标准
• 1:循环系统：
•
心肌梗塞6个月内手术者,围手术期心肌再梗的几率很高,所
以心梗病人手术尽可能至心梗后6个月后进行
•
收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg]则需要延期手术，
待专科会诊调整后安排手术。主要应该考虑的不是高血压本身，
而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。
议：患者有系统性疾病但代偿良好(ASA III级)，Hct最低为
24%。而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，
Hct应保持在30%以上。创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct
应大于35%。
•
保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50×109/
L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。
即----pt>3秒，APTT>10秒有意义。
•
经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出
血过多；经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均 下降，可能增加术后感染率，所以妇女月经期需延期手术。
•
•
所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为暂停手术界
定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最佳决策，从病人
• 麻醉临床技能是指运用实践技巧和既往经验对麻 醉患者的身体状况、麻醉过程中呈现的问题、相应干 预措施的利弊等方面做出判别和处理的能力。对自我 临床技能进行评估，无形中对麻醉医师的医德修养提 出更高的要求。过分依赖经验、自信、高估自己对某 种技能的驾驭能力都是与循证医学思想相悖的。
• 循证医学提倡以患者为中心而不是以疾病为中心， 来使用与患者密切相关的临床指标。最佳决策不一定 是完美决策，但永远优于随意决策。
•
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如何从循证医学角度思考麻醉临床问题
• 麻醉医师在以往的麻醉实践中，往往处于相对被动的局面。 手术医师以直接手术通知的形式代替了麻醉医师的临床决策， 跨过了许多临床实际问题，而恰恰这些临床问题是关乎医疗安 全、病人生活质量及术后并发症与死亡率的重要因素。
• 例：一位伴有缺血型心脏病、心功能III～IV 级，同时伴有脑 栓塞一侧肢体活动障碍的89 岁老年人，因患侧股骨颈骨折，疼 痛明显，因此家属迫切要求行人工股骨头置换术。虽经内科治 疗半月，伴随疾病病情未有显著改善。骨外科与内科医师分析 病例后认为病人尚有耐受手术可能，试探手术治疗，并送麻醉 手术通知单同时请麻醉科医师会诊。麻醉医师如何决策？手术 或不手术？选用何种麻醉方式？治病还是维持生存？如果从EB M 角度来分析和思考，就不能简单回答这些问题，你必须收罗 所有可能的证据，分析病人承[担的风险与得益，评估自己的麻 醉技术是否能驾驭这种手术，同时充分考虑病人及家属的价值 观。
是否是呼吸道感染的 先兆
有无恶性高热的诱因 和征象
发热的热度不是界定是否延期手术的标准， 关键的问题是能否明确发热的原因
是否与天气或药物有关
3
有无其他隐匿性感染灶
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择期手术的病人病情控制的标准
wk.baidu.com
麻醉医生与外科医生共同执行
循环系统
凝血系统
代谢性疾病及内分泌系统
呼吸系统
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上面讲到内容则对我们麻醉医生有了更多的要求 麻醉科医师应有四个“意识”
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那么我们有必要了解什么是循证医学
• 循证医学的核心思想至少有着三方面的内容：最 佳临床证据、临床技能和患者价值观。
• 麻醉与手术前评估是对患者手术麻醉做出决策的 开始，也是麻醉医生选择和利用最佳证据、明确自我 的临床技能、整合患者价值观来解决临床麻醉实际问 题的开始，是关系到整个麻醉质量的重要开端。
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经期妇女常有纤溶亢进， 可能会继发术中或术后出血过多；
经期妇女由于激素水平低下， 其应激与抗病能力均下降，
可能增加术后感染率
女性激素的急剧变化可能导致
经期妇女自主神经功能的调节作用失常， 不利于循环系统功能保持稳定。
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如何界定麻醉手术前发热病人是否延期手术？
• 2：呼吸系统：
•
急性呼吸道感染：术后极易并发肺不张和肺炎，择其手术
必须推迟到治愈后1－2周手术。
• 3：代谢性疾病及内分泌系统
•
空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高不能超过11.2mmol/L，
无酮血症，尿酮体阴性。
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• 4：凝血系统：
•
Hct没有确定的最小值，而决定于临床症状。麻醉科建
• 值得提醒的是，急性血钾降低（小于3.0 mmol/L），并伴 发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋 地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药 及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不 适宜的，应进行补钾。
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妇女月经期为什么需延期手术？
低血钾患者的麻醉与手术指征能放宽吗？
•
单纯的低血钾已不像过去传统的认为有界定标准（3.5mm
ol/L），低于该值将考虑延期手术。低血钾和钾缺乏是两个不
同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现
出来。
• 低血钾虽然理论上对机体各个系统的功能影响很大，但大量 的麻醉临床实践证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的 多和严重。因此，对于无症状的慢性低血钾（3.3-3.5 mmol/ L）病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗。有临床报道，反 复复查血钾不低于3.0 mmol/L、心电图没有改变的无症状患 者，麻醉或围术期心律失常的发生率并不增加。
的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，
这永远是这一问题的界定原则。
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麻醉医生决策延期手或不能手术有界定原则吗
• 应该有。从循证医学的角度评判问题，麻醉医师 亦应“事可为为之，事不可为不为之”。所有的实验 室指标的阳性或阴性都不能成为延期或不行手术界定 的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最佳决策，从 病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是 既得结果，这一点永远是这一问题的界定原则。
择期手术的病人病情控制的标准
• 1:循环系统：
•
心肌梗塞6个月内手术者,围手术期心肌再梗的几率很高,所
以心梗病人手术尽可能至心梗后6个月后进行
•
收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg]则需要延期手术，
待专科会诊调整后安排手术。主要应该考虑的不是高血压本身，
而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。
议：患者有系统性疾病但代偿良好(ASA III级)，Hct最低为
24%。而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，
Hct应保持在30%以上。创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct
应大于35%。
•
保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50×109/
L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。
即----pt>3秒，APTT>10秒有意义。
•
经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出
血过多；经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均 下降，可能增加术后感染率，所以妇女月经期需延期手术。
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所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为暂停手术界
定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最佳决策，从病人
• 麻醉临床技能是指运用实践技巧和既往经验对麻 醉患者的身体状况、麻醉过程中呈现的问题、相应干 预措施的利弊等方面做出判别和处理的能力。对自我 临床技能进行评估，无形中对麻醉医师的医德修养提 出更高的要求。过分依赖经验、自信、高估自己对某 种技能的驾驭能力都是与循证医学思想相悖的。
• 循证医学提倡以患者为中心而不是以疾病为中心， 来使用与患者密切相关的临床指标。最佳决策不一定 是完美决策，但永远优于随意决策。
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如何从循证医学角度思考麻醉临床问题
• 麻醉医师在以往的麻醉实践中，往往处于相对被动的局面。 手术医师以直接手术通知的形式代替了麻醉医师的临床决策， 跨过了许多临床实际问题，而恰恰这些临床问题是关乎医疗安 全、病人生活质量及术后并发症与死亡率的重要因素。
• 例：一位伴有缺血型心脏病、心功能III～IV 级，同时伴有脑 栓塞一侧肢体活动障碍的89 岁老年人，因患侧股骨颈骨折，疼 痛明显，因此家属迫切要求行人工股骨头置换术。虽经内科治 疗半月，伴随疾病病情未有显著改善。骨外科与内科医师分析 病例后认为病人尚有耐受手术可能，试探手术治疗，并送麻醉 手术通知单同时请麻醉科医师会诊。麻醉医师如何决策？手术 或不手术？选用何种麻醉方式？治病还是维持生存？如果从EB M 角度来分析和思考，就不能简单回答这些问题，你必须收罗 所有可能的证据，分析病人承[担的风险与得益，评估自己的麻 醉技术是否能驾驭这种手术，同时充分考虑病人及家属的价值 观。
是否是呼吸道感染的 先兆
有无恶性高热的诱因 和征象
发热的热度不是界定是否延期手术的标准， 关键的问题是能否明确发热的原因
是否与天气或药物有关
3
有无其他隐匿性感染灶
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择期手术的病人病情控制的标准
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循环系统
凝血系统
代谢性疾病及内分泌系统
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上面讲到内容则对我们麻醉医生有了更多的要求 麻醉科医师应有四个“意识”