晕厥诊疗指南

晕厥诊疗指南
建议的级别
I级证据和／或一致同意给予的诊断操作／处理有益，有用和有效
II级抵触的证据和／或关于处理的有用／有效存在分歧的观点
IIa级证据／观点偏重于有用／有效
IIb级证据／观点偏重于无用／无效
III级证据或一致同意处理无用／无效，且在某些情况下可能有害
证据水平
A类证据数据来自多中心随机临床试验或变换分析
B类证据数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究
C类证据专家的一致观点和／或小的研究，回顾性研究，注册中心资料
第一部分初始评估
基于初始评估的策略
晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。

把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步，它影响随后的诊断策略。

（图1）
表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面：
•神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。

典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。

颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。

情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。

然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾
斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。

非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。

•直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥，这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位。

当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时，这种情形就会发生，另一个主要原因是容量的丧失，这种情况下自主神经系统本身并没有损害，但是由于循环血量的减少它不能维持血压。

值的注意的是，血管迷走性晕厥也可能在站立时发生（例如士兵在阅兵时昏倒），但是这些事件被分组在神经调节性（神经反射性）晕厥。

•心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少。

•当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥。

•“窃血综合症”在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时，可发生晕厥。

非晕厥情况
以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥。

在一些情况下，意识真的丧失，但其机理不是大脑血流的低灌注，例如癫痫、严重的代谢紊乱（包括低氧血症和低血糖）和醉酒。

另外一些功能紊乱，意识只是似乎丧失了，指精神性的假性晕厥、觉醒猝倒和击倒。

表2列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况。

鉴别这种情况很重要，因为临床医生常面对突然丧失意识的病人，但这种意识的丧失的病因可能并不是脑血流灌注的降低，如癫痫发作和/或转换反应。

初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断（这里也称做不明的晕厥）（图2）。

肯定的诊断
基于临床症状、体征和ECG发现的初步评估可得出肯定的诊断。

在这种情况下，不必要作进一步的对疾病的评估，如果有某种特殊的治疗，可以拟实施。

下面是建议的具体情况：
图1短暂意识丧失的分类
表1晕厥的原因
表2非晕厥发作的原因（通常误诊为晕厥）
建议神经病学和精神病学调查
图2ESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图
流式图使用的介绍鉴别真的晕厥与其它非晕厥状况，区别真的还是似乎的短暂意识丧失，是诊断的首先一步，这也会影响后续的诊断策略。

参照表1的晕厥分类和表2的非晕厥发作的分类。

初步诊断的晕厥的病因的结果和不需要进一步评价，这些情况都在“初步评估”的建议部分中列出。

可能为心脏性或神经调节性的原因导致的晕厥的特征在表3和表4中列出。

在心脏性原因的检查中，心电图、长程心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入圈式记录仪是很有用的。

在神经调节性病因检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入圈式记录仪是很有诊断价值。

当心脏性晕厥的诊断不能确定，神经调节性功能的检查需要进行。

一旦所概括的评估手段已经完成，但没有得出晕厥的病因，重新评估病情的检查是需要的。

建议基于初步评价的诊断标准
2001指南2004修订的指南
诊断
I类：
初步评估的晕厥病因有下列情况：
●血管迷走性晕厥如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件，诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时，即可诊断
I类：
初步评估的晕厥病因有下列情况：
●典型的血管迷走性晕厥如
表3特殊病因晕厥的临床特征
怀疑性诊断
更普通的情况下，当存在表3和表4所列特征中的一个或更多个特征时，初始评估导致一个怀疑性诊断，一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实。

如果通过特异试验诊断能够确立，就可以开始治疗。

另一方面，如果诊断不能确立，那么病人被认为有不明原因的晕厥，并进行以下评估。

不明原因的晕厥
初始评估可能不能确立诊断（这里称为不明原因的晕厥）。

根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略。

在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是神经调节性晕厥，其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。

在这一类病人中，有单一或更少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。

如果晕厥诊断不能确立，称为短暂性意识丧失是合适的，并且应确保重新评估。

重新评估
一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定，即使细微的发现或新的病史信息可能导致完全不同的诊断，检查的重新评估也是必需的。

重新评估除了回顾整个检查外，还应该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检。

如果不能获得可能是心脏和神经系统疾病的明显线索，应该进一步对心脏和神经系统进行评估。

在这些情况下，向适当的专业机构咨询是必要的。

另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张，焦虑及其它精神紊乱的病人，进行精神病的评估是应该被推荐的。

表4提示心律失常性晕厥的心电图异常
建议基于初始评估的诊断性检查
建议基于初始评估的诊断性检查
第二部分诊断试验
心电图监测（非侵入性的和侵入性的）
试验前心律失常有极大可能性是造成晕厥的原因时，心电图监测作为一个常规检查是可取的，这些情况罗列在表3和表4中。

仅当病人处于威胁生命的心律失常的高度危险之中时，要住院行心电图监测（床上或遥测的），几天的心电图监测或许是有价值的，尤其是如果监测在晕厥发作之后立即进行。

最近的一个研究认为，对最近六个月内晕厥事件超过2次，没有明确的心脏疾病和倾斜试验阴性的病人，外置式圈式记录仪对晕厥的诊断没有用处。

在最初的临床实验中，植入式圈式记录仪用来对全面的传统的检查后有不能解释的晕厥病人进行诊断。

来自4个研究，共有247名病人的荟萃数据显示在84名病人（34％）中发现晕厥与心电图相关；84名病人的52％在记录到事件时有心动过缓或心搏停止，11％有心动过速，37％没有节律的改变。

一个研究随机将60名有不能解释的晕厥病人分入传统试验组应用外置式圈式记录仪，倾斜试验和电生理试验或分入长程监测组应用植入式圈式记录仪，结果显示在检查的最初阶段行圈式记录仪的植入策略比传统试验更可能诊断晕厥（52％ VS 20％）。

有几个令人注意的方面值的进一步澄清：
● 怀疑癫痫但治疗证明是无效的病人
● 有不可解释的周期性发作的晕厥而无器质性心脏病，同时对特发性晕厥的确切机制的理解可能改变治疗方法的病人
● 诊断为神经调节性晕厥而对特发晕厥的确切机制的理解可能改变治疗方法的病人
● 有束支阻滞并怀疑有阵发性房室阻滞病人，尽管电生理评估完全阴性
● 有明确的器质性心脏病和／或非持续性室性快速型心律失常而怀疑室性心动过速的病人，尽管电生理研究完全阴性
不可解释的跌倒病人
建议心电图监测
建议心电图监测
电生理试验
可疑的室性心动过速
结果很大程度上依赖于病人的临床特征。

看来只有可诱发的持续性室性心动过速和／或严重的收缩功能不良能够预示一个威胁生命的心律失常性晕厥，反之，没有以上两种情况暗示一个更喜人的结果。

多形性室性心动过速和室颤诱发的特异性或许依赖于临床背景。

一方面，在冠状动脉病和晕厥，对有和没有可诱发的室颤的病人的随访不能充分证明两组间在生存方面有任何不同；另一方面，可诱发的多形性室性心律失常对Brugada综合征病人，有冠状动脉旁路手术史的严重冠状动脉疾病病人中心脏停搏的幸存者和特发性室颤病人好像有预测价值。

程序心室刺激对非缺血性扩张型心肌病病人有一个低的预测价值。

一个经过选择的患有特发性扩张型心肌病接受ICD的病人的研究显示，在可诱发和不可诱发的持续性单形性室性心动过速组有一个高的轻至中度休克发生率。

在另一个研究电生理研究期间可诱发的多形性室性心动过速或室颤对预测晕厥事件或室性快速心律失常没有价值。

建议电生理试验
建议电生理试验
ATP试验
内源性腺苷释放可能参与了倾斜试验期间诱导的晕厥的触发机制。

在一个使用植入式圈式记录仪探测心律失常的前瞻性随访研究，晕厥的机制是不同的，并且ATP诱导的房室阻滞仅仅在少数病人预示房室阻滞是自发性晕厥的机制；总的结果是好的且没有并发症。

建议 ATP实验
第三部分治疗
神经调节（反射）性晕厥
非药物的物理的治疗方法作为新的治疗血管迷走性晕厥的一线治疗措施正在出现。

在反复发作血管迷走性症状的患者，进行强迫延长直立位训练（所谓的“倾斜训练”）的治疗，可减少晕厥的复发。

然而，这种治疗因病人不能依从连续的长期训练而受到限制（level B）。

两个最近的临床试验显示等长交叉压迫腿（腿交叉）或手臂（手紧握和臂拉紧）操作，在即将发生血管迷走性晕厥的时候，可导致病人显著的血压升高，这在大多数的患者可避免或延迟意识丧失的发生（level B）。

将血管迷走性晕厥患者作为受治疗者的5个多中心随机对照起搏治疗试验：3个试验得到阳性结果，2个得出阴性结果。

把有318个病例的5个试验的结果放在一起评价，接受起搏治疗的患者复发率为21%（33/156），未接受起搏治疗的复发率为44%（72/162）（P<0.001）。

然而，所有的研究都存在缺陷，并且在起搏治疗被当作确定的治疗方法以前，进一步的随访那些选择有这些局限因素（特别是在起搏器植入的可从起搏治疗获益的病人选择标准）的研究，必需完成。

建议神经调节（反射）性晕厥的治疗
建议神经调节（反射）性晕厥的治疗
第四部分特殊问题
儿科病人的晕厥
在鉴别良性的神经调节性晕厥（在婴幼儿也称为反射性缺氧性发作或屏住呼吸的小发作）中，仔细地询问个人史和家族史以及标准体表心电图是很重要的。

从病史中可发现许多的可以预示潜在的生命威胁的征兆。

它们是：
● 对喧吵的声音、惊吓或极度的情绪紧张有反应的晕厥
● 在体育锻炼中，包括游泳（接近溺死）发生的晕厥
● 在平仰卧时发生的晕厥
● 有小于30岁的猝死的家族史
可能最为重要的检查是心电图，主要是为了排除遗传性疾病。

建议儿科病人的晕厥
2001指南2004修订的指南
没有建议I类：
晕厥在儿童中是常见的。

大多数的发作是良性，是神经调节性晕厥。

只有一小部分有有潜在的生命危险。

晕厥处理体系
在社区和急诊科，晕厥是很常见的症状。

有研究报道，在急诊病房接受的65岁以上成人病人中，晕厥和虚脱是第六个最常见的病因。

这些病人的平均住院时间是5-17天，强调了晕厥处理策略的多样性和现有检查手段的有效性。

住院费用的74%是用于检查晕厥。

基于从医疗保险的管理资料的一项研究显示，1993年美国有193,164名晕厥患者出院，每个出院病人的平均花费打4,132美元，对于那些因晕厥复发而再次入院的患者，则住院费用上升到5,281美元。

在英国，每个病人所有的花费平均是611英镑，其中74%的花费是住院贡献的。

每诊断一个住院病人的花费是1080英镑。

目前，评估晕厥的策略在不同的医生、医院和诊所之间有很大的差异。

通常，晕厥的诊断和治疗是随意上午而不是分层进行的，这就导致在诊断试验的应用方面，有用诊断的比例和类型以及那些诊断还不清楚的晕厥病人比例方面，存在很大的差异。

例如，一些预定注册的病人被送到28个意大利综合性医院急诊科，作过颈动脉窦按摩0-58%，作了倾斜直立试验的0—50%。

因此，最终诊断为神经调节性晕厥10—79%。

这些评估的不同形式可解释为什么颈动脉窦综合征接受起搏治疗的比例差异很大，即使是在同一个国家，1%—25%的患者接受起搏器植入，这有赖于在检查的计划中是否系统地考虑了颈动脉的高敏感性。

如果对晕厥的评价保持不变，有效的诊断和治疗是不可能会有大的提高。

此外，执行已出版的晕厥治疗指南将是多样的和不完善的。

所以，建议最大程度的执行指南的诊断和治疗晕厥的模式是适当的，并且在不同机构中的这些模式的信息应该在各方之间得到充分的交流，包括病人。

这是欧洲心脏病协会的晕厥的推行方案，一个连贯的，有组织的治疗线路图——既可在单个晕厥单元进行，也可作为多方位的方式——是有效的处理途径。

图3：在社区中评估晕厥病人的被建议的组织模式
晕厥评估单元的专业技能
教条地认为这种技能的练习需要专注于某一晕厥单元，可能是不合适的。

这些技能将依赖于地方专业团体已经确定的需要，推荐前所提供的初步评估的标准，以及在一个特定的背景中有代表性地遇到的病人特征。

在心脏病学、神经病学、急诊和老年医学的关键机构中的经历和训练，是有利于晕厥的评估和诊断。

另外，求助于其他专业的专家，如精神病学、理疗、职业病、耳鼻喉科学和临床心理学，是很重要。

核心医疗和支持人员理应全职或大多数的时间化在管理晕厥单元上，并且应该与在社区和医院中的其他相关人员保持交流。

负责晕厥单元中的临床治疗的人员应熟悉最新的晕厥治疗指南。

治疗晕厥的构造好的途径也应加速临床审查，病人信息系统，服务进展和继续专业训练的发展。

设备
晕厥评估单元的核心设备有：体表心电图记录仪，血压监测仪，倾斜试验设施，外置和植入式圈式心电图记录仪系统，24小时可活动的心电图监测仪，24小时可活动的血压监测仪和自主神经功能实验。

晕厥单元也应该求助于心脏超声，有创的电生理检查，负荷试验，心脏影像学检查，CT、MRI和脑电图检查。

病人应优先选择住院治疗和最终的治疗，即起搏器和ICD植入，导管消融心律失常等。

专用的场所用于评估和诊断试验是需要的。

[背景]
大多数晕厥病人可作为门诊病人进行诊治。

接受住院治疗的指征在另外的地方已经有详细说明（见第四部分：住院治疗的需要）。

一个社区的综合的晕厥服务机构的任务是建立遵从欧洲心脏病协会的晕厥治疗指南和其他的已出版的与之相关指南原则的标准：
●晕厥病因的诊断标准
●在进一步病人的亚类型的首先方式
●晕厥病人的危险分层
●以预防晕厥复发的治疗
晕厥单元的主要目的是以提供病人一个好的详细的，快速的，可选择的评估途径来减少住院率。

驾驶和晕厥
ESC的一个特别报告中关于驾驶和心脏病是1998年颁布的，它是欧洲的参考标准。

定义了两种类型的驾驶员。

一种是指摩托车、小轿车和其他有或没有带挂车的小机动车的驾驶员。

另一种是指载重大于3.5吨或不包括驾驶者超过8座的客车的驾驶员。

出租车、小的救护车和其他的机动车驾驶员构成了介于通常的私人驾驶者和职业驾驶者之间的中间类型。

这个特别报告有益于进一步的相关指南出版。

资料显示与晕厥有关的汽车事故是低的。

反复倾斜试验以评价某种治疗可能没有预测价值。

没有证据说明三个月的不发病并不能肯定晕厥不会复发。

到目前为止，支持药物治疗有效的依据尚不能令人确信。

晕厥病人的神经学上的评价没有多大的价值。

按照2004年晕厥的特别报告订正的没有驾驶资格的标准也在表5中列出。

建议晕厥处理体系
表5对有过晕厥的病人的驾驶准则的建议（按ESC关于驾驶和心脏病的特别报告修订过）
(a)如果神经调节性晕厥非常频繁，或在从事高危活动期间发生，或在高危病人中周期性发作或具有不可预知性，那么它就被认为是严重的（见第三部分，治疗）
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。