武汉地区 医院各医疗保险 险种计算说明
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各险种计算结果的说明
基本医疗保险公式：
一、普通门诊收费返回数据
１、公式
总费用＝自费费用+列入医保费用+社区三免
列入医保费用＝个人帐户支付+个人现金支付
应收金额＝个人现金支付+自费费用
找零＝实收金额-应收金额
２、名词解释
总费用：本次实际发生的医疗费用
自费费用：不在医保三大目录或不符合目录限制条件的项目费用
社区三免：对应目录中结算属类为五免的项目
列入医保费用：在医保三大目录中且符合目录限制条件的项目费用
个人现金支付：个人帐户金额不足时个人用以支付列入医保的费用
费用总额= 列入医保费用+ 纯自费项目金额+社区三免
YLFYZE = JBYLFDFY + CZFJE + WMFYZF
个人付款= 现金支付(XJZF)
现金支付= 纯自费项目金额+( 列入医保费用-个人帐户支付)
XJZF = CZFJE + (JBYLFDFY –YBZHZF)
二、门诊重症收费返回数据
１、公式
本次费用＝基本医疗费用+大额费用+自费费用+超限额费用
YLFYZE = JBYLFDFY + BCFYZE + CZFJE + CFDXJE
基本医疗费用＝个人自付+统筹支付
JBYLFDFY = GRZF + JBYLTCZF
个人自付＝个人先自付+比例自付+置换自付
GRZF = ELZFZF + JBYLBLZF + JBYLZHZF
统筹支付＝统筹支付１+统筹支付２
JBYLTCZF = JBYLTCBLF + JBYLBLZHF
基本公补＝（个人先自付+比例自付+置换自付）*相应比例
JBGWYTCZF = GRZF(ELZFZF + JBYLBLZF + JBYLZHZF)X相应比例
大额费用＝大额赔付+大额个人自付
BCFYZE = SBPF + BCGRFD
大额个人自付＝大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付
BCGRFD = BCELZF + BCBLZF + BCCLZF
大额赔付＝大额赔付１+大额赔付２
SBPF = BCBLPF + BCCLPF
大额公补＝（大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付）*相应比例
BCGWYBZ = BCGRFD (BCELZF + BCBLZF + BCCLZF)X 相应比例
应收金额＝自费费用+（个人自付+大额个人自付-个人帐户支付-基本公补-大额公补）+超限额费用
YSFY = CZFJE + (GRZF + BCGRFD –GRZHZF –JBGWYTCZF –BCGWYBZ) + (CFDXJE)
三、住院收费返回数据
１、公式
本次费用＝基本医疗费用+大额费用+自费费用+五免费用+医院负担+超限额费用
YLFYZE＝JBYLFDFY + BCFYZE + (JBYLZFFY +
BCCZFJE)+ WMFYZF+ YYFDJE+
CFDXJE
基本医疗费用＝个人自付+统筹支付
JBYLFDFY = GRZF + JBYLTCZF
个人自付＝起付线+个人先自付+比例自付+置换自付
GRZF = QFJE + ELZFZF + JBYLBLZF+ JBYLZHZF
统筹支付＝统筹支付１+统筹支付２
JBYLTCZF = JBYLTCBLF + JBYLBLZHF
公补１＝（个人先自付+比例自付+置换自付）*相应比例GWYBZ1 =( ELZFZF + JBYLBLZF+ JBYLZHZF)X相应比例
公补２＝起付线*相应比例
GWYBZ2 = QFJE X 50%
大额费用＝大额赔付+大额个人自付
BCFYZE = SBPF + BCGRFD
大额个人自付＝大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付
BCGRFD = BCELZF + BCBLZF + BCCLZF
大额赔付＝大额赔付１+大额赔付２
SBPF = BCBLPF + BCCLPF
大额公补＝（大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付）*相应比例
BCGWYBZ = （BCELZF + BCBLZF + BCCLZF）X相应比例
应收金额＝自费费用+（个人自付+大额个人自付-个人帐户支付-公补１-公补２-大额公补）+超限额费用
BCFYGRZF = （JBYLZFFY + BCCZFJE）+ （GRZF + BCGRFD –GRZHZF - GWYBZ1 - GWYBZ2 –BCGWYBZ）+ CFDXJE
生育公式：
1、门诊、住院
生育本次医疗费用：本次实际发生的医疗费用。
生育基金支付：医疗中生育基金应支付的总费用
生育基金比例支付：含在生育基金支付额内，是按生
育政策、生育基金在某些条件下
按一定比例支付的部分。
生育自费费用：当次医疗中个人需支付的所有费用。
生育个人比例自付：含在生育年费费用内，是按规定
在一定条件下，个人需比例自传
付的部分。
生育医疗机构支付：当次医疗中，医疗机构按比例支付的部分。
超生育定额150%以上部分：指除开个人自付，超生
育定额150%以上的费用由医院
暂时垫付。
生育本次医疗费用＝
生育基金支付+生育自费费用+生育医疗机构支付+超定额150%以上部分
SYBCYLFY = SYJJZF + SYZFFY + ZYYLJG + ZYCSYDE 生育基金支付＝生育项目定额+生育基金比例支付
SYJJZF = (…..) + SYJJBLZF
生育自费费用＝目录外自费费用+生育个人比例自付SYZFFY = SYZFFY + SYGRBLZF
工伤公式:
1、门诊、住院
工伤医疗费用：指一次工伤医疗过程所花费的总费用。
责任方支付：存在民事纠纷及交通事故时,由当事责任方支付的费用。
基金支付：在当次医疗过程中由工伤基金承担的