急诊危重症的识别与处理

危急值识别
危急值 （Critical Values）：指某项或某类检验异 常结果，当这类结果出现时，提示患者可能处于 生命危险边缘状态，临床医生需及时得到检验信 息，迅速给予有效的治疗措施，这样才可能挽救 患者生命，否则就可能失去抢救时机，出现严重 后果；
危急值种类
检验科危急值项目 放射科（含CT、MR）危急值项目 超声科危急值项目
急诊危重症的识别与处理
佛山市第一人民医院 中山大学附属佛山医院
THE FIRST PEOPLE’s HOSPITAL OF FOSHAN AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY
病历资料
潘某某，男，54岁，因“发作性晕厥”1小时于 2011-10-7 19点急诊就诊，既往有“高血压、糖 尿病、高脂血症”史；
死亡诊断：冠心病、急性心肌梗死、心室颤动； 高血压病；糖尿病；高脂血症。
急危重症定义
定义—指存在紧急、威胁生命的高风险疾病，经过 恰当的治疗有可能恢复，不包括临终和消耗性疾病 晚期患者；通常病人存在脏器功能衰竭，最危重的 情况是心跳骤停。
危重症特点
生命体征不平稳； 病情复杂变化快； 常伴两个以上器官功能减退或衰竭； 存在潜在生命危险。
急诊患者特点
发病急骤，变化迅速，不确定因素多，危重患者明确 诊断前就要给予医疗干预，时间性强；
随机性大，成批而致，不可预测性，社会性强； 病程短，病情复杂，危重症多，死亡率高，疾病谱广
，涉及多学科； 患者以某种症状、体征来诊，不是以某种病为主导，
病情轻重相差大，鱼龙混杂，经常表现为患者急，但 病情不急，但真正急危患者不表现； 家属心理准备不足，心情急切，对医生期望值高，迁 怒于医护人员的事件常有发生； 危、急、重、杂——工作紧张复杂，风险性极高。
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急诊治疗思维
刻不容缓立即抢救，心肺复苏等
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟接受病情评估和急救措施
有生命危险急症
( critical patient )
30分钟内急诊检查及处理
暂无生命危险急症
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
肾功能衰竭：分为急性肾衰和慢性肾衰。
急危重症分类
循环系统
心脏性猝死 急性冠脉综合征 严重心律失常 高血压危象 主动脉夹层 心包填塞 重症心肌炎
急危重症分类
呼吸系统
窒息 急性呼吸窘迫综合征 支气管哮喘 支扩大咯血 肺血栓栓塞症 张力性气胸 大量胸腔积液 重症肺炎
呼吸过快：频率＞20次/分，见于发热、疼痛、 贫血、甲亢、心衰等；
呼吸过缓：频率＜12次/分，见于颅内高压、麻 醉剂和镇静剂药物中毒等；
呼吸深度异常
深大呼吸：见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸 中毒、剧烈运动、过度紧张；
浅快呼吸：见于呼吸肌麻痹、腹水、肺炎、胸 膜炎、胸腔积液、气胸、濒死的病人。
急诊现状
急诊医护如 何有一双火 眼金睛？？
MEWS评分表
备注：MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点,当患者MEWS<5 分时,多不需要住院治疗，当患者MEWS ≥ 5分时病情恶化的可能性大,多 需留观或住院治疗,当患者MEWS ≥ 9分时,死亡的危险性明显增加。MEWS <5分为Ⅲ级 、MEWS 5分-8分为Ⅱ级、MEWS ≥9分为Ⅰ级
急危重症分类
其他内科危重症
出血和血栓性疾病 内分泌疾病（甲亢危象、肾上腺危象、糖尿病DKA
、高渗高血糖综合征、低血糖症） 水电解质、酸碱代谢异常 严重中毒 中暑、冻僵 重症感染
潜在危重症
“潜在危重病”就是指那些表面上没有特定某一器 官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处 理，患者有可能在数小时或数天后病情快速发展， 成为危重症甚至死亡的患者。尤其需要注意这类患 者（识别困难，易变化猝死）
体征识别
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体征识别
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生命八征
体温（T）：正常值36℃-37℃。
体温超过37℃称为发热，多见于感染； 体温低于35℃称为低体温，见于全身衰竭；
脉搏（P）：正常60-100次/分、有力；听诊心 音心律整齐清晰，未闻及杂音。
脉搏＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休 克、低氧血症；
低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克
急危重症分类
呼吸衰竭：包括急性、慢性呼吸衰竭，根据血气结 果分为Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰；
心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性 右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等；
肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢 性肝硬化；
运动反应
反应 自主睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼 回答准确 回答错误 能说出单个词 只能发音 不能言语 遵嘱动作 刺痛能定位 刺痛能躲避 刺痛时肢体屈曲（去皮层状态） 刺痛时肢体过伸（去脑强直状态） 不能运动
计分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
评分法识别
APACHE II 分值与病情严重程度密切相关，分值 越高，病情越重，死亡危险性越大。 <10分，院内 死亡可能性小； 10-20分，病死率约 50%； ＞20 分，病死率约 80-100%。
根据急诊抢救情况 适当延时给予诊治
非急诊患者
(non-emergency patient)
急救措施
最基本的六项首要急救措施（适用任何急危重症）
体位—仰卧、侧卧或端坐位；
开放气道—保持呼吸道畅通；
有效吸氧—鼻导管或面罩；
生命体征监测；
建立静脉通路—应通畅可靠；
纠正水电酸碱失衡—酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖 盐水）
小于15分钟处 理
短时间内无危及生命或严重致残征象， 小于30分钟处 生命体征稳定，如闭合性骨折、小面 理 积烧伤等。
非紧急，可等候，如轻、中度发热， 2小时内处理 皮疹等。
症状识别
有生命危险的五种表现
A-Asphyxia 窒息及呼吸困难 B-Bleeding 大出血与休克 C- C1：Cardiopalmus 心悸； C2：Coma 昏迷 D-Dying (die) 正在发生的死亡，心脏停搏
急救措施
广义ABCD急救流程（适用任何急危重症）
A
B
C
D
第一步
• 判断(贯穿)
Assessment 是否昏迷？
• 开放气道
Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
急危重症分类
六衰
脑功能衰竭 休克 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭
急危重症分类
脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、 严重脑挫裂伤、脑死亡；
休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最 终共同表现为有效循环血量减少、组织灌注不足 、细胞代谢紊乱和器官功能受损的一组综合征。
脉搏短绌：常见于心房颤动； 细脉：常见休克、心功能不全； 水冲脉：常见于甲亢、严重贫血、主漏、先天性动
脉导管未闭、动静脉瘘； 交替脉：左室心力衰竭； 奇脉：心脏压塞、心包缩窄。
生命八征
呼吸（R）：正常12-20次/分，节律平稳，听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
呼吸频率异常
生命八征
呼吸节律异常
潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病（脑炎、脑膜炎）及 巴比妥类药物中毒等；
间停呼吸：常见于临终前；
呼吸声音异常
蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物； 鼾式呼吸：常见于昏迷、呼吸睡眠暂停综合征；
呼吸困难
吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水 肿；
创伤CRAMS评分表
备注：分数≤8分为严重创伤 ，≥9分为轻伤
急诊病情分级与处理
病情分级
Ⅰ级濒危
疾病种类
生命体征极不稳定，不紧急救治危及 生命，如心脏骤停、休克、昏迷、大 出血、严重心律失常、严重呼吸困难、 抽搐、重度中毒、致命性创伤等。
处理时间
立即处理
Ⅱ级危重 Ⅲ级急症 Ⅳ级非急症
有潜在危险，病情可能急剧变化，需 紧急处理，如胸痛怀疑心肌梗死，急 腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧 伤，严重骨折，高热等。
APACHEⅡ 对病死率的预测有较好的准确度，对 病情严重程度评价有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测常较实际病死率偏高。
急诊治疗思维
救命
急
第一
诊
保护器官 第二
救
治
恢复功能 第三
先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！！！
急诊治疗思维
传统专科
先瞄准 后开火 Aiming before firing
急危重症分类
神经系统
脑血管意外（急性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血） 癫痫持续状态 中枢神经系统感染 急性脊髓炎 格林巴利综合征 重症肌无力危象 Wernicke脑病
急危重症分类
消化系统
消化道大出血 消化道穿孔 肠梗阻 腹膜炎 肝性脑病 出血坏死性胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎
神志（C）：正常神志清楚、对答如流。如烦躁 、紧张不安，常提示休克早期；神志模糊或嗜 睡，提示可能将发生昏迷；需注意癔症，不要 冒然使用安定。
嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
生命八征
瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等大等圆，对光反 应灵敏。瞳孔散大固定提示心跳停止，缩小提示有机 磷或毒品中毒，一大一小为脑疝形成；
尿量（U）：正常＞30ml/h。
少尿：24小时尿量少于400ml，或少于17ml/h，见于休克、 发热、脱水、肾功能衰竭等；
无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿排出； 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病；
皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮 肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝 细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛 出血提示凝血机能障碍，可能发生了 DIC；出冷汗表 示交感神经亢进，胸痛、腹痛+冷汗均为重症。
病历资料
拟诊“脑梗死、TIA?”收入康复科；
20:45入康复科，入院时神志合作，对答切题，无 诉胸闷、气促、心前区不适，查体心率105次/分 ，心律不齐，可闻早搏；
这是个危重患者么？
病历资料
21时突然出现不省人事，唇面发绀，体检：患者 昏迷，唇面紫绀，颈动脉搏动消失，无自主呼吸 ，心音未闻。考虑心跳呼吸骤停，即予吸氧，建 立静脉通道，肾上腺素、阿托品静注，21:10气管 插管，机械通气。心电图示室颤，21:15行电除颤 术，再予肾上腺素、碳酸氢钠、多巴胺、可达龙 ，心跳一直未恢复，22：10心电监测呈一直线， 宣告临床死亡；
呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿； 混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛肺纤维化、肺
不张、大量胸腔积液。
高度重视呼吸异常
生命八征
血压（Bp）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉 压＞70mmHg，低于此数值考虑休克的可能；血 压＞140/90mmHg称之为高血压，对血压值在 130-139/80-89mmHg人群根据风险加强管理；
评分法识别
急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）， 由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组 成，每项分值取自住院第一个24小时测定的最差 值，理论最高分71分，分值越高病情越重，为住 院患者或者ICU患者较为推崇的方法。
APACHE Ⅱ评分表.docx
格拉斯哥昏迷量表
计分项目 睁眼反应 语言反应
入院前1小时晕厥1次，约1分钟清醒，无肢体抽搐 、大小便失禁、胸闷、心前区疼痛、心悸、气促 。查体：P58次/分，Bp159/89mmHg，心律不齐， 可闻早搏，神经系统无阳性体征；
ECG结果示“1.窦性心动过速；2.胸导联R波逆向 递增；3.室内差异性传导阻滞；4.ST-T改变”； 头颅CT报告“双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞”；
有病 什么脏器
什么病 严重度 危重期 生命威胁
处方
先开火 后瞄准 Firing before aiming
急诊科
急诊治疗思维
先“开枪”、再“瞄准”
判断
但暂不诊断
对症 救命
但暂不对因 但暂不治病
急诊治疗思维
A 降阶梯思维
先救命后治病
Baidu Nhomakorabea
B
C 先找出危重疾病，稳定生命体征
为后续专科治疗赢得宝贵时机
哇，明白啦