ACOG临床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病2011年更新

ACOG临床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病（2011年更新）

妊娠妇女患血栓栓塞性疾病的风险是非妊娠妇女的4到5倍（1,2）。妊娠期血栓事件大约80%发生于静脉（3），占妊娠妇女的千分之0.5至2.0（4-9）。静脉血栓栓塞，包括肺栓塞，在分娩中占有十万分之1.1的死亡率，而在美国占所有孕妇死亡的百分之九（10）。在发展中国家，孕妇的主要死因是大出血（11）；然在发达国家，大出血多数能被成功救治和预防，而血栓栓塞性疾病成为死亡的主要原因之一（12）。

在妊娠期和围产期，由于妇女患血栓栓塞性疾病普遍且严重，故有必要特别关注其管理和治疗。治疗措施包括急性血栓栓塞的处理和血栓栓塞性疾病高风险患者的预防。本指南主要目的是提供相关信息，包括高危因素、诊断、治疗以及预防，特别是妊娠期静脉血栓的预防。

背景

深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）总的被称为静脉血栓栓塞事件。约75-80%妊娠相关的静脉血栓栓塞由深静脉血栓引起的，还有20-25%由肺栓塞引起（3，7,13）。一半的静脉血栓栓塞是发生在妊娠期，而另一半发生在产后（3-8）。

妊娠相关改变和静脉血栓栓塞性疾病

妊娠期在生理上的和血流动力学上的改变增加了血栓栓塞的风险，包括高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流出减少

（14,15），下腔静脉和盆腔静脉由于子宫的增大和孕妇活动减少而受到压迫（16-20）。妊娠改变了负责止血的凝血因子的水平。这些改变最终的影响就是形成血栓的风险的增高。妊娠期发生的深静脉血栓，常见于左下肢(21-23)。

高危因素

妊娠晚期发生静脉血栓栓塞性疾病的风险可能比早期和中期高（2），但是静脉血栓的风险从早孕期即开始升高（22,23），通常发生于妊娠期解剖学出现明显改变之前。在产后发生静脉血栓的风险要高于妊娠期，特别是在产后第一周（1）。

个体最主要的孕期静脉血栓栓塞性疾病的高危因素是既往的血栓病史。妊娠期间静脉血栓栓塞复发的风险增加三到四倍（RR，3.5；95%CI，1.6-7.8），而且在所有妊娠期发生静脉血栓栓塞的人群中，15-25%的患者是病例（24）。在妊娠期间发生静脉血栓栓塞第二主要因素就是易栓症（3,23）。曾在妊娠期和产后发生静脉血栓栓塞性疾病的妇女中，有20-50%存在易栓症（25）。获得性和遗传性易栓症都增加静脉血栓栓塞性疾病的风险（26）。

除个人的血栓既往史外，妊娠相关静脉血栓栓塞性疾病的高危因素还包括，与妊娠和分娩及其他内科情况相伴的生理改变（比如肥胖，血红蛋白病，高血压，吸烟），以及妊娠并发症（包括手术产）(3,6-8,17,27,28)。

妊娠期的抗凝药物治疗

孕期使用抗凝治疗需要特殊考虑母亲和胎儿双方面。多数在怀孕前已使用抗凝治疗的妇女在妊娠期和产后仍需继续治疗。常

用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素以及华法令。妊娠期较好的抗凝药物是肝素复合物。

肝素化合物

无论是普通肝素还是低分子肝素均不能通过胎盘

（29,30），均被认为在妊娠期是安全的（31）。在妊娠期使用抗凝治疗时，需要特别注意的是要考虑到：妊娠期母体血容量增加了40-50%；肾小球滤过增强可能导致肾脏对肝素化合物排泄增加；肝素与蛋白结合增加（32）。在妊娠期，普通肝素和低分子肝素的半衰期均会变短，血浆峰值浓度均会降低，因此通常需要使用更高的剂量和更频率使用药物以保持有效浓度（33-39）。

孕期使用低分子肝素的比较研究文献较少，但是非孕期患者低分子肝素比普通肝素的副反应更少（40）。低分子肝素潜的在优势包括较少发生出血发，可预见的治疗反应较好，肝素诱发的血小板减少症风险更小，半衰期更长，的骨矿物质密度丢失较少

（31,41,42）。

更重要的是，孕期使用预防性抗凝，无论是普通肝素还是低分子肝素，都不会引起明显的骨丢失（43-45）。普通肝素在注射点的出现瘀青，以及其他皮肤反应和严重过敏反应的可能性增加。另外，普通肝素是分多次使用的，易受污染（47）。除了有更高的价格外，相比之下低分子肝素的另一个缺点是它在分娩期的半衰期较长，这是椎管内麻醉和围产期出血风险最需要考虑的因素。华法令

华法令是非孕期长期抗凝治疗的常用药，可能对胎儿有一定潜在损害，特别是早孕期暴露时（48-54）。华法令相关的胚胎病变与孕6-12周暴露于华法令有关，因此此类患者应重视早孕期保健（55）。对于长期使用抗凝治疗又发现妊娠的患者，建议使用普通肝素或LMWH代替华法令。

虽然很少用于孕期，但对于有机械性心脏瓣膜的妊娠妇女，鉴于血栓的高风险（即便使用普通肝素和LMWH），仍可考虑使用华法令（56）。这类妇女的管理需要多学科的保健途径，决定最

适合的抗凝治疗，需要与患者及其保健医生针对不同治疗方式的利与弊进行详细讨论。

临床问题及建议

►如何对有静脉血栓栓塞病史的妇女进行恰当评估？

对于有静脉血栓栓塞病史，但没有进行全面病因学评价的患者，应该进抗磷脂抗体和遗传性易栓症的相关检查（57,58）。对于既往有血栓病史的妇女，易栓症检查结果会改变是否需要治疗或治疗的强度，低分子肝素或普通肝素从预防性用药到治疗剂量（剂量调整或剂量权衡）。

►妊娠期静脉血栓栓塞性疾病如何诊断？

深静脉血栓栓塞性疾病（DVT）

有妊娠相关DVT的妇女中， 80%以上患者有以下两个常见初始症状：一侧肢体疼痛和肿胀（23）。小腿差距2cm或以上则特别提示下肢DVT（60）。当症状或体征提示新发深静脉血栓时，建议的初始诊断检查是对近端静脉行加压超声检查（40）。如果检查结果是阴性且不怀疑髂静脉血栓，常规监测即是合理的选择（见图1）。如果结果是阴性或不明确，但可疑髂静脉血栓，建议将MRI 作为进一步的影像学检查（61）。或者，根据临床的判断，经验性抗凝治疗或许也是合理的选择之一（见图1）。虽然对于非孕人群，检测D-二聚体水平是一种有用的排除静脉血栓栓塞的筛查手段，但由于妊娠会伴随D-二聚体水平进行性升高，因此即使是高水的D-dimer也并能不提示孕期的静脉血栓栓塞性疾病。

肺栓塞

新发的肺栓塞诊断在孕期与非孕期相似。通气灌注肺扫描和CT血管成像对胎儿的射线暴露都是相对较低的（65）。CT血管造影检查时对母体胸部的射线暴露量的担心，应与不做相关检查而导致不能做出恰当诊断的后果进行权衡。一项近期的研究表明胸部的x光照射能被用于鉴别诊断，从而减少非诊断性的通气灌注肺扫面和CT血管成像使用的概率（66）。