慢性胆囊炎LC术临床路径

慢性胆囊炎临床路径

一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）

行腹腔镜或开腹胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症状。

2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。

3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。

4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且

发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

拟行腹腔镜或开腹胆囊切除术。

（四）标准住院日：腹腔镜为6-7天；开腹手术为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型；

（3）腹部超声；

（4）心电图、胸部X线平片。

2.根据患者病情可选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查等。

（七）抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。肝、胆系统及胰腺手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素（0.6g，q12h）；针对革兰阴性菌选用氨曲南（1g，q12h）或者磷霉素（一日4-12g，分2-3次）或氨基糖苷类（阿米卡星0.2g，q12h）。

（1）一代推荐头孢唑啉静脉注射：

①成人：于术前0.5-1h肌内注射或静脉给药lg，术后

0.5~1g，术后每6-8h一次，每次0.5-1.0g。

②儿童：1月以上婴儿和小儿每日按体重25-50mg/kg，分3-4次给药。

③肾功能减退者的肌酐清除率大于55ml/min时，可按正常剂量给药。肌酐清除率为35～54ml/min时，每8小时0.5g；肌酐清除率为11～34ml/min时，每12小时0.25g；肌酐清除率小于10ml/min时，每18～24小时0.25g。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g；

④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；

⑤使用本药前须进行皮试。

（2）二代推荐头孢呋辛钠静脉注射：

①成人：1.5g/次，一日2-3次；

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（3）头孢曲松钠静脉滴注：

①成人：1g/次，qd；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

2. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。

3. 预防性用抗菌药物，时间为术前0.5-1h小时，手术超过3小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时。

4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

（八）手术日为入院3天内。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

2.手术方式：腹腔镜或开腹胆囊切除术。

3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，半小时内中性福尔马林固定送病理，必要时行术中冰冻病理学检查。

（九）术后住院恢复2-5天。

1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。

2.术后用药：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

经验性用药首选第二、三代头孢菌素或含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物。

（1）二代推荐同前。

（1）三代推荐头孢哌酮钠静脉滴注：

①成人：1g-2g/次，一日2次；严重感染可增至4g/次，一日2次；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

（2）推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉滴注：

①成人：1g-2g/次，一日2次；严重感染可增至4g/次，一日2次。

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率<15ml/min 患者，每次0.5g，一日2次；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用

3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。