颈部病例分析

2．为什么患者的呼吸受到影响? 3．根据你对甲状腺淋巴组织的了解，你认为这些癌细胞会转移到哪些淋巴结? 病例 5 患者，男性，62 岁。主诉吞咽和呼吸困难。他的妻子注意到他的颈部肿大，怀疑是甲 状腺肿。物理诊断、超声扫描以及穿刺活检的结果证实该男性患有甲状腺癌。拟进行甲状腺 切除术和颈部肿大淋巴结清扫术。 临床解剖问题 1．什么是甲状腺肿? 2．为什么该患者会出现吞咽和呼吸困难? 3．为什么通常不进行全部甲状腺切除? 4．在甲状腺切除时，怎样才能避免损伤喉返神经? 病例 6 患者，女性，65 岁。主诉肌无力、食欲减退、恶心、便秘和多尿等症状。医生在详细 询问病史和进行全面的体检后，又为她进行了血和尿的实验室检查。化验报告显示血清钙浓 度、血中甲状旁腺激素和尿钙浓度均升高。诊断为甲状旁腺腺瘤。决定对肿大的甲状旁腺实 施切除。 在术中，医生很容易地找到了上甲状旁腺，发现它们的大小正常。还找到了唯一的一个 下甲状旁腺。该甲状旁腺肿大，而且病理切片显示为甲状旁腺组织增生和甲状旁腺腺瘤，故 被切除。医生还系统地在颈前部寻找第 4 个甲状旁腺，但未能找到，后经进一步检查终于找 到该腺． 临床解剖问题 1．通常会有多少个甲状旁腺?可能会有多少? 2．在哪里可能会找到异位的甲状旁腺? 3．如果在颈部没有找到异位的甲状旁腺，你认为医生还可能会在哪些部位探查? 4．哪些甲状旁腺最常见于异位? 5．你怎样解释甲状旁腺异位的原因? 病例 7 一新生儿因呼吸音重和唾液过多被家庭医生送到儿科。婴儿在喂食时出现咳嗽和呼吸困 难。体检时，医生观察到婴儿的口中有过量的黏液和唾液。医生还注意到婴儿呼吸困难，胃 膨大。在经食管导入胃管时，胃管难以深插。婴儿的母亲被告知婴儿的食管异常。 临床解剖问题 1．你认为存在哪些先天性的食管异常? 2．这种类型的食管异常通常与哪些解剖结构异常有关? 3．食管异常时，常常还伴随哪些先天性畸形? 4．为什么婴儿的食管和气管的异常会导致胃膨大? 病例 8 患儿，男，3 岁。颈部的一侧有一个间歇性流出黏液的小口，小口的周围有广泛的红肿。 医生认为这些黏液可能是从胚胎时期咽袋的残留物中流出的。 临床解剖问题 1．什么是咽袋? 2．什么样的腮或咽的异常能导致脓液从该男孩的颈部一侧流出? 3．颈部异常开口的常见位置有哪些? 4．如果颈窦向内开口，那么脓液将会流到哪里? 病例 9
患儿，男，6 岁，因持续的喉痛而被带去看医生。体检发现，男孩的扁桃体有感染并肿 大。医生还检查到一个肿大的扁桃体淋巴结。尽管男孩的扁桃体是慢性感染灶，但医生建议 不进行 T 和 A。
临床解剖问题 1．什么是 T 和 A? 2．扁桃体淋巴结通常是指哪个淋巴结? 3．扁桃体淋巴结在哪里? 4．为什么医生不建议进行 T 和 A? 5．由于腭扁桃体血管丰富，所以切除扁桃体危险性很大。扁桃体切除后，哪些血管可 能会出血? 病例 1O 患者，青年男性，右侧颈后三角中部被刀深度砍伤，刀伤深至胸锁乳突肌的前缘。医生 对他进行了止血并缝合了伤口。不久，该患者出现用右手梳头困难，头不能向右侧倾斜。 临床解剖问题 1．哪根血管可能受到了损伤? 2．可能损伤了哪根大神经?描述其行程。 3．解释为什么患者梳头和向外侧屈颈困难? 病例 11 患者，男性，82 岁。在一桩交通事故中，因车突然停止而被安全带损伤颈部。主诉呼 吸困难和喉结疼痛。医生检查后决定对该患者实施紧急环甲膜切开术。 临床解剖问题 1．在交通事故中，颈前区的哪些结构容易被安全带损伤?为什么会导致呼吸困难? 2．老人的喉软骨很容易骨折，为什么? 3．在进行环甲膜切开术时，须切开哪些结构才能到达气管? 4．在过了较长的时间后，应采用哪些外科处理手段来建立呼吸通道? 5．根据你对气管毗邻关系的了解，在进行上述外科处理时可能损伤哪些结构? 病例 12 患者，男性，58 岁。主诉吞咽困难。开始时吞咽固体食物困难，后来即使是软食和液 体食物也吞咽困难。在最近 2 个月内，体重下降非常明显。医生对患者的颈部进行了检查， 发现在其胸锁乳突肌前缘的深面有一个大而固定的肿块。对肿块和其周围组织进行活检，结 果显示为食管颈段的恶性肿瘤，而且已开始向食管周围组织转移。 临床解剖问题 1．导致该患者吞咽困难的原因是什么? 2．你认为是什么原因引起胸锁乳突肌深面的肿块? 3．食管颈段的淋巴回流是如何进行的? 4．癌细胞会向哪些食管周围组织浸润? 病例 13 患者，男性，20 岁。有中度发热、咽痛，一侧面部的耳前区有一包块。该患者还注意 到在其颏部下方也有一个肿块。在体格检查时，医生观察到患者右侧的腮腺和下颌下腺肿大。 触压腮腺时疼痛。口腔检查发现上述腺体在口内的开口发红。当让患者吸吮柠檬汁时，肿大 腮腺的疼痛增加。诊断为腮腺炎。 临床解剖问题 1．下颌下腺位于颈部的哪个三角? 2．腮腺和下颌下腺的开口在哪里?
颈部病例学习
病例 1 一位 4 岁女孩的祖母注意到这个女孩的头向一侧歪斜。孩子的母亲带孩子去儿科检查，
医生证实了孩子祖母的观察。在检查中，医生观察到孩子的头向右侧倾斜，枕骨转向其肩部， 下颏转向左侧并上提。在孩子的胸锁乳突肌下部还触摸到了一个包块，该肌的其余部分明显 突出于颈部表面。医生的诊断为先天肌肉性斜颈。
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体格检查：在触诊了肿块后，医生告诉她这是一个囊性包块，位于左侧胸锁乳突肌上 1 ／3 的前缘。医生从包块中抽吸了一些液体进行实验室检查。医生对该学生的第 3 磨牙进行 了检查并告诉她这颗磨牙受到了挤压，牙龈有轻度的炎症，但明确指出牙齿的炎症与颈部的 包块没有关系。
实验室检查：囊肿内含有黏稠的、富含胆固醇结晶的液体。 诊断：腮囊肿(颈外侧囊肿，或腮隙囊肿) 外科治疗：医生进行了囊肿切除术。在切除囊肿的过程中，医生观察到自囊肿向上有一 个窦道。此窦道被仔细地分离并去除。 临床解剖问题 1．解释腮囊肿的胚胎形成基础。 2．窦道可能终止在哪里? 3．在囊肿切除时可能损伤哪条神经? 4．损伤该神经可能出现什么症状? 5．如果窦道向下方走行，开口可能在哪里? 6．如果囊肿在触压时疼痛，你认为它仍然是腮囊肿吗? 7．如果肿块是固定的而且有疼痛，你认为肿块形成的原因可能是什么? 病例 18 当你完成了第一次的解剖学考试后，你的父亲决定带你出去吃牛排以示庆祝。在喝了一 点酒后，你注意到父亲说话有些含糊不清，吃牛排的速度加快。过了一会儿，你发现父亲的 脸色突然改变，变得有些恐怖，然后他突然倒在地板上。开始你怀疑他可能是昏倒了，但当 你靠近他检查时，你觉得父亲可能是休克、心脏病或癫痫发作。你还发现父亲的脉搏很强， 但他的脸色开始发青。这时你意识到父亲可能是窒息。你将父亲的嘴张开，看到一大块牛排 卡在喉咙的后部。你将示指深入父亲的口中，试图将牛排取出，但没有成功。然后你将父亲 翻到俯卧位，对他实施海姆利克操作法。这样做的结果是增加了腹内压，使膈肌上提，将空 气从肺中挤压出来，从而把牛排排出。 临床解剖问题 1．这块牛排可能会滞留在哪个部位? 2．如果海姆利克操作法没有成功，此时又有一位医生赶来帮助你，你认为他或她可能 会采取什么急救措施? 3．讨论所谓的“餐馆死亡”。 病例 19 患者，女性，30 岁，颈部前方有一包块，她的体重下降而且精神紧张。该患者告诉医 生，她的家人抱怨她容易急躁、激动和哭泣。 体格检查：医生在她的颈部两侧各检查到了一个肿块，位于喉的下方。从后方触诊时， 医生感觉到她的甲状腺肿大，而且随吞咽上下移动。还检查到了下列体征：眼球突出、脉搏 加快、手指震颤、手掌潮湿和体重下降。 诊断：甲状腺功能亢进(非丘脑性甲状腺肿，Graves 病)。当药物治疗无效时，对患者 进行了部分甲状腺切除。但在手术后，患者出现了声音嘶哑。 临床解剖问题 1．肿大的甲状腺随吞咽上下移动的解剖学基础是什么? 2．由于患者的甲状腺肿大，哪些神经可能受到压迫? 3．如果进行全甲状腺切除，哪些内分泌腺还可能被误摘? 4．这种失误的后果是什么? 5．患者出现声音嘶哑的原因可能是什么?
3．为什么腮腺肿大会引起疼痛，特别是在咀嚼时? 4．为什么吸吮柠檬汁会引起腮腺疼痛? 病例 14 —3 岁男孩，在玩硬币时，不小心将一枚 5 分的硬币吞入口中并咽下，出现咳嗽、流口 水和呼吸困难。孩子被快速送到儿童医院。进行颈部侧位 X 线照相，显示硬币滞留在食管中。 临床解剖问题 1．硬币可能滞留在食管颈段的哪个部位? 2．如果硬币通过了食管滑向胸部，可能停留在哪个部位? 3．是什么导致男孩呼吸困难? 4．你认为怎样才能取出硬币? 病例 15 患者，男性，30 岁，在吃鱼时突然感到呼吸困难。他告诉妻子可能有个鱼刺卡在喉咙， 妻子带他到医院的急救中心。医生用喉镜对该男子的喉进行了观察，但未看到鱼刺。又用喉 内窥镜对喉咽进行检查，确定了鱼刺的位置并将其取出。 临床解剖问题 1．你认为鱼刺滞留在哪个部位? 2．如果鱼刺穿破黏膜可能会损伤什么结构? 3．损伤这一结构会导致什么后果? 病例 16 一位 11 岁女孩的母亲告诉医生，在她孩子颈部的前方有一个肿块。肿块不痛，但在缓 慢地长大。医生告诉孩子的母亲这种包块在儿童、少年和年轻人中很常见。这些包块代表着 发育中的异常，到儿童期、青少年或成年早期时才变得明显。这些位于中线的肿块是良性的。 体格检查：体检显示没有颈部淋巴结的肿大或变软。肿块位于舌骨的下方，呈囊性，可 自由移动。医生用拇指和示指轻轻捏住肿块，让患者做吞咽动作，然后张口、伸舌。发现在 此过程中肿块有所移动。医生继续让患者尽可能地将舌伸出口外，然后再缩回。发现当舌伸 出时，肿块被明显地上提。在吞咽时，肿块也向上移动。医生从该包块中取出一些液体进行 实验室检查。 实验室检查：抽出的液体由稀薄的水性物质组成(包括凝胶状物质)，提示存在胚胎期甲 状舌管的残留物。 诊断：甲状舌管囊肿 临床解剖问题 1．解释甲状舌骨管囊肿的胚胎发育基础? 2．这些囊肿通常会在哪里出现? 3．当患者伸舌和吞咽时，肿块向上方移动的解剖学基础是什么? 4．哪种腺组织与此种类型的囊肿有关? 5．如果有一个位于颈部中线的开口出现在囊肿上，这种情况叫什么? 病例 17 一位 27 岁的医学生告诉她的临床导师，在她的下颌下三角下方的颈前三角内有一个无 痛的包块。由于她的第 3 磨牙(智齿)还没长出，而且在该磨牙的位置有些疼痛，她认为这个 包块可能是下颌下三角内的牙齿脓肿所致。她还怀疑此肿块是下颌下腺的肿瘤或是颈二腹肌 淋巴结的肿大。 病史：医生询问了该学生几个问题：①最早发现肿块是什么时候?我最早发现它是在 3 个月之前。②肿块痛吗?不痛。但它在慢慢地长大。③最近有耳或喉的感染吗?没有，但我在 2 周前得过感冒。④出现肿块后，你有没有发现自己的声音嘶哑?没有。
临床解剖问题 1．这种异常通常称作什么？ 2．造成这种肌肉异常的常见原因是什么? 3．通常发生在什么时间? 4．为什么斜颈需经过很长时间才能形成? 5．这种损伤能否在幼年诊断出来并在斜颈形成前进行处理? 6．如果肌肉性斜颈没有进行处理(如进行胸锁乳突肌的牵引和／或该肌的手术延长)， 进一步的后果是什么? 病例 2 患者，女性，58 岁。主诉颈部甲状软骨下方有轻微的肿大。物理诊断和超声扫描发现， 在她的甲状腺右侧叶有一些结节。用穿刺吸取法获得的细胞进行检测，证实吸出的细胞为恶 性。医生决定对她实施甲状腺半切除手术。术前经口插入气管套管。患者出现约 2 天的喉痛 和声音嘶哑。 临床解剖问题 1．解释什么是甲状腺半切除? 2．你认为引起喉痛的原因是什么? 3．引起声音嘶哑的可能原因是什么? 4．在甲状腺手术时容易损伤哪些神经? 5．当这些神经受损后，哪些结构可受到影响? 病例 3 患者，男性，52 岁。在手术切除其右侧颈部后上方的恶性肿瘤后，医生决定对该区域 进行颈部清扫术以去除肿大的淋巴结。其中一个肿大的淋巴结位于下颌下三角胸锁乳突肌上 端的深面。术后，该患者告知医生他的右肩上提困难，而且将脸转向左侧时很费力。 临床解剖问题 1．在去除肿大淋巴结的手术中可能损伤了什么神经? 2．这条神经与胸锁乳突肌上端有怎样的位置关系? 3．你认为医生去除的是什么淋巴结? 4．这些淋巴结接收什么区域的淋巴? 5．如果甲状腺结节中的恶性细胞已经转移，它们会转移到什么淋巴结? 病例 4 患者，女性，42 岁。主诉在颈前部有一肿块，而且这个肿块对呼吸有影响。医生检查 时发现在她的甲状腺左侧叶内有一个固定的包块，随吞咽而上下移动。超声扫描检测到在其 甲状腺左侧叶内有一个实质性包块。活组织穿刺检查证实这些受检细胞为恶性细胞。 临床解剖问题 1．为什么这个肿块随吞咽上下移动?