肝肾综合征--中国腹水指南解读

推荐意见25：关于非药物治疗
血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标 准的1型HRS，可选择肾脏替代治疗或人工肝 支持系统等。不推荐2型HRS行肾脏替代治疗 （B，1）。
推荐意见26：关于非药物治疗
对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2 型HRS可行TIPS治疗。不推荐1型HRS行 TIPS治疗。1 型或2型HRS均应优先纳入肝移 植计划（B，1）。
肾性（急性肾小管坏死，肾小球肾炎）3,7,8 32%(224/712)
肾后性（阻塞性）7 <1%
扩容反应性3,7,8 66%(288/437)
扩容无效性
HRS I型3,7,8 25%(108/437)
1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2.Hampel H et al . Am J Gastroenterol 2001;96:2206-2210. 3. Peron JM et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2702-2707. 4.Terra C et al. Gastroenterology 2005; 129:1944-1953. 5. du Cheyron D et al. Intensive Care Med 2005;31:1693-1699. 6.Wu CC et al. Clin Nephrol 2006;65:28-33.
肝肾综合征的促发因素
1. 自发性细菌性腹膜炎：20％的I型HRS与此有关。 2. 大量放腹水； 3. 胃肠道出血； 4. 利尿剂所致低血容量？ 5. 稀释性低钠血症？ 6. 低平均动脉压(<80mmHg)？
HRS为急性肾损伤的一种特殊形式
• 急性肾损伤（AKI）是失代偿期肝硬化患者的常见并发症，与预后密切相关。 • HRS是AKI的一种特殊形式，由极度血管舒张引起，是一种功能性失常而不是实质性损伤2，
肝硬化
内源性血管活性物质分泌 增加：CO、前列腺素、血 栓素A2、白三烯等
门脉高压 内脏血管舒张 有效血容量不足
RAAS 肾脏血管收缩 肾小球滤过率下降
动脉压下降
肾动脉灌注压下降 肾小球滤过率下降
肝肾综合征
发病机制
二次打击学说：各种导致有效循环血量降低和 肾血管收缩的因素如静脉曲张破裂出血、感染 、过度利尿、肾毒性药物等。 进一步促进HRS的发生
腹水（A，1）。
推荐意见23：药物治疗
1 型或2型HRS可应用特利加压素(1mg/4-6h) 联合人血白蛋白（20-40g/天），治疗3 天SCr 未降低至少25%，可逐步增加至最大剂量 2mg/4h。有效，疗程7-14天。无效停用特利 加压素。有效复发可重复应用（A，1）。
Hale Waihona Puke Baidu
特利加压素
赖氨酸 加压素
因此具有潜在可逆性，且对扩容治疗无反应3
AKI
肾前性衰竭
急性肾小管坏 死
感染引起的肾 衰竭
HRS Ⅰ型 Ⅱ型
肾毒性药物引起的肾 衰竭
1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2. Anqeli P et al. Liver Int. 2013 Jan 33(1)16-23
发病机制
至今尚未完全阐明
低充盈学说：20世纪50年代Papper，门脉高压液体进入内脏和腹腔-有效循环血量减少。
过度充盈假说：Liebermann，肾小管钠水潴留血容量增多，循环系统改变（高排低阻）。
两种学说均不能解释肝硬化患者动脉压不高，而 RAAS系统活性增高的现象。
外周动脉扩张学说：Schrier等
肝硬化患者诊断5年内HRS发生率高达39%
对234名伴有肝硬化和腹水的nonazotemic患者进行随访调查，共有39 名患者纳入分析，其中第一年发生HRS的患者为18%，5年发生HRS的患 者为39%。
Gines A et al. Gastroenterology. 1993 Jul 105(1)229-36.
推荐意见20 诱因：
肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解 质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利 尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快 速减退，需考虑HRS（C，2）。
推荐意见21 HRS的诊断：
1、肝硬化合并腹水； 2、无休克； 3、SCr 升高＞基线50% ，或＞ 1.5mg/dl (133umol/L)； 4、停用利尿剂并扩容后，肾功能无改 善（SCr＜133umol/L）； 5、近期无肾毒性药物使用史； 6、无肾实质性疾病（A，1）。
HRS II型3,7,8 9%(41/437)
推荐意见22：分型及预后
1型HRS：肾功能损害进展快速，2周内SCr上升＞ 基础水平2倍或＞226 μmol/L（ 2.5mg/dl），或 eGFR下降50%以上＜20ml/min；
2型HRS：肾功能损害进展缓慢，SCr水平133– 226 μmol/L（1.5–2.5 mg/dL），常伴有顽固型
Clinical Types of Hepatorenal Syndrome 肝肾综合征的临床分型
不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所 有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，可以指 南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面 合理的个体化诊疗方案。
Salerno F et al, international ascites club. Gut 2007;56:1310-1318
肝肾综合征的诊断与治疗
----中国腹水指南解读
中国人民解放军第302医院 李文刚
肝肾综合征
（Hepatorenal Syndrome，HRS）
定义：晚期肝脏疾病患者发生的功能性 肾衰竭，肾脏无器质性病变。
特征：血流动力学改变 内源性血管活性系统激活 肾动脉显著收缩 肾小球滤过滤降低
表现：肌酐和尿素氮升高，少尿或无尿
AKI及HRS的发生率与肝硬化密切相关
医院内肝硬化患者发生急性肾衰竭（ARF）/急性肾损伤（AKI）的流 行性和分型。百分率和数目是由引用文献的患者数相加得到的1。
院内肝硬化患者（1564 ）
慢性肾衰竭1%3
AFR/AKI 2-6 19%（293/1544）
肾前性3,7,8 68%(437/639)
Rodríguez E,et al.J Hepatol 2014;60(5):955-61 Boyer TD,et al.J Hepatol. 2011;55(2):315-21.
推荐意见24：关于利尿剂
肝硬化顽固型腹水并低钠血症的HRS可使用托 伐普坦。HRS患者建议暂停使用非选择性β受 体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂（C， 2）。
V1受体
收缩内脏血管
降低门脉压力
增加动脉压力
增加肾脏灌注
抑制RAAS\SNS
促进钠水排泄
强效止血 改善肾功 减轻腹水
开始治疗时SCr水平较高可影响应答率
早有研究发现，Ⅰ型HRS 的患者， 如果开始治疗时SCr 水平较高，即使 采用研究最多并且最有效的特利加压 素及白蛋白进行治疗，其应答率也会 降低，因此，直到患者SCr 上升至 2.5 mg /dl 以上再开始治疗值得商 榷。