(优选)危重患者的血糖控制与护理
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• 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖
入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或 随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖
➢ 二者可通过糖化血红蛋白鉴别 ➢ 非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差
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多重因素导致应激性高血糖
• 胰腺储备 • 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
危重患者低血糖的危害
• 危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情 • 研究报道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因
素
❖ 危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖
主要内容
1. 血糖的调节 2. 危重患者高、低血糖的原因及危害 3. 危重患者血糖控制标准 4. 危重患者血糖管理措施
90天存活率强化胰岛素组高 于传统治疗组
血糖控制水平
• 对指南的接受应该是辨证的 • 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）
下”，现在是“八九不离十（mmol/L） • 低血糖危害更大，避免低血糖的发生
血糖变异性
• 血糖波动也称血糖变异性， 指的是血糖水平在峰值和谷 值之间变化震荡的一种非稳定状态
（优选）危重患者的血糖控制 与护理
血糖的平衡
来源
正常去路
食物中 的糖类 消化、吸收
血糖
氧化分解
CO2+H2O +能量
肝糖元
分解
合成
(80~120mg/dL)
肝糖元、 肌糖元
非糖物质 转化
转变
脂肪、某 些氨基酸等
主要来源：食物中的糖类
主要去路：氧化分解
血糖水平的调节
–升血糖激素：
胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 ＨＣＧ
- 休克状态，尤其败血症引起的休克等 - 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等
胃肠外营养患者
- 因手术需胃肠外营养患者
危重病人高血糖
• 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和 餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。
血糖波动的评估
血糖变动的标准差 （ＧｌｕＳＤ） 血糖变异系 数 （ＧｌｕＣＶ） 血糖不稳定指数 （ＧＬＩ）
中国人血糖波动参数的正常参考值
• ２０１１年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的 正常范围的研究推荐
ＧｌｕＳＤ ＜ １ ．４ ｍｍｏｌ／Ｌ ＭＡＧＥ ＜ ３．９ ｍｍｏｌ／Ｌ
• 徐 坡， 闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 ２０１３
–降血糖激素：
胰岛素(体内唯一 降低血糖的激素)
主要内容
1. 血糖的调节 2. 危重患者高、低血糖的原因及危害 3. 危重患者血糖控制标准 4. 危重患者血糖管理措施
危重病人高血糖
危重患者高血糖常见于三类人群
合并DM的危重患者
应激性高血糖患者，常见于危重患者早期
- 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、 泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等
血糖控制史上的里程碑
2001
胰岛素 强化 血糖 控制
2008
Sueviving sepsis
campaign
2009
2013
NICE Sugar 研究
ADA糖尿病 指南
NICE SUGAR研究 ：Two target ranges groups
– 强化胰岛素治疗组the intensive (i.e., tight) control
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
应激性高血糖的发生机制
应激性高血糖的发生机制
抗调节激素
细胞因子的 大量释放
外周组织 胰岛素抵抗
应激性高血糖的临床特征
严重创伤、感染等危重病人 突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加：负氮平衡 创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定
• 徐 坡， 闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 ２０１３
血糖的波动性与ICU住院时间的相关性
• 在排除肠内营养及激素用量影响的前提下，血糖 波动性较小(血糖标准差<血糖平值)的危重症患者 病死率明显降低(4。0％vs13．0％，P<0．05)， 存活患者的ICU住院时间亦明显缩[(5．9±2．0)d vs(15．2±7．7)d，P<0．05]
危重患者低血糖
低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L， 严重低血糖为血糖＜2.2mmol/L。
危重患者低血糖原因
• 自身胃肠功能失调 • 肝肾功能低下 • 治疗过程中禁食 • 胰岛素应用不当 • 病情极为危重
临床表现的严重程度
• 低血糖浓度<2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害 • 低血糖的发生速度和持续时间 • 机体对低血糖的反应性 • 年龄 • 无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人
去除所有幅度未超过一定阈值（ ＞１倍的血糖标准差） 的血糖波动后， 根据第一个有效波动方向计算血糖波动 幅度而得到的平均值
血糖波动的影响因素
影响因素包括： • 胰岛素的分泌反应性、敏感性 • 糖负荷 • 吸收率 • 应激和 • 情绪波动
血糖波动的影响
• 大血管、微血管的病变 • 动脉硬化加速发展 • 血小板出现活化， 凝血机制异常 • 激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡 • 血管舒张功能障碍， 血管内皮的损害及血管炎性反应 • 循环中炎症因子水平升高 (肿瘤坏死因子白细胞介素和Ｃ － 反应蛋白)
• 目标血糖水平81~108 mg/dL (4.5~6.0 mmol/L)
– 传统治疗组the conventional control
• 目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下
90天存活率
The probability of survival, which at 90 days was greater in the conventional-control group than in the intensivecontrol group (hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03).
入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或 随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖
➢ 二者可通过糖化血红蛋白鉴别 ➢ 非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差
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多重因素导致应激性高血糖
• 胰腺储备 • 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
危重患者低血糖的危害
• 危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情 • 研究报道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因
素
❖ 危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖
主要内容
1. 血糖的调节 2. 危重患者高、低血糖的原因及危害 3. 危重患者血糖控制标准 4. 危重患者血糖管理措施
90天存活率强化胰岛素组高 于传统治疗组
血糖控制水平
• 对指南的接受应该是辨证的 • 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）
下”，现在是“八九不离十（mmol/L） • 低血糖危害更大，避免低血糖的发生
血糖变异性
• 血糖波动也称血糖变异性， 指的是血糖水平在峰值和谷 值之间变化震荡的一种非稳定状态
（优选）危重患者的血糖控制 与护理
血糖的平衡
来源
正常去路
食物中 的糖类 消化、吸收
血糖
氧化分解
CO2+H2O +能量
肝糖元
分解
合成
(80~120mg/dL)
肝糖元、 肌糖元
非糖物质 转化
转变
脂肪、某 些氨基酸等
主要来源：食物中的糖类
主要去路：氧化分解
血糖水平的调节
–升血糖激素：
胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 ＨＣＧ
- 休克状态，尤其败血症引起的休克等 - 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等
胃肠外营养患者
- 因手术需胃肠外营养患者
危重病人高血糖
• 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和 餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。
血糖波动的评估
血糖变动的标准差 （ＧｌｕＳＤ） 血糖变异系 数 （ＧｌｕＣＶ） 血糖不稳定指数 （ＧＬＩ）
中国人血糖波动参数的正常参考值
• ２０１１年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的 正常范围的研究推荐
ＧｌｕＳＤ ＜ １ ．４ ｍｍｏｌ／Ｌ ＭＡＧＥ ＜ ３．９ ｍｍｏｌ／Ｌ
• 徐 坡， 闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 ２０１３
–降血糖激素：
胰岛素(体内唯一 降低血糖的激素)
主要内容
1. 血糖的调节 2. 危重患者高、低血糖的原因及危害 3. 危重患者血糖控制标准 4. 危重患者血糖管理措施
危重病人高血糖
危重患者高血糖常见于三类人群
合并DM的危重患者
应激性高血糖患者，常见于危重患者早期
- 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、 泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等
血糖控制史上的里程碑
2001
胰岛素 强化 血糖 控制
2008
Sueviving sepsis
campaign
2009
2013
NICE Sugar 研究
ADA糖尿病 指南
NICE SUGAR研究 ：Two target ranges groups
– 强化胰岛素治疗组the intensive (i.e., tight) control
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
应激性高血糖的发生机制
应激性高血糖的发生机制
抗调节激素
细胞因子的 大量释放
外周组织 胰岛素抵抗
应激性高血糖的临床特征
严重创伤、感染等危重病人 突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加：负氮平衡 创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定
• 徐 坡， 闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 ２０１３
血糖的波动性与ICU住院时间的相关性
• 在排除肠内营养及激素用量影响的前提下，血糖 波动性较小(血糖标准差<血糖平值)的危重症患者 病死率明显降低(4。0％vs13．0％，P<0．05)， 存活患者的ICU住院时间亦明显缩[(5．9±2．0)d vs(15．2±7．7)d，P<0．05]
危重患者低血糖
低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L， 严重低血糖为血糖＜2.2mmol/L。
危重患者低血糖原因
• 自身胃肠功能失调 • 肝肾功能低下 • 治疗过程中禁食 • 胰岛素应用不当 • 病情极为危重
临床表现的严重程度
• 低血糖浓度<2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害 • 低血糖的发生速度和持续时间 • 机体对低血糖的反应性 • 年龄 • 无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人
去除所有幅度未超过一定阈值（ ＞１倍的血糖标准差） 的血糖波动后， 根据第一个有效波动方向计算血糖波动 幅度而得到的平均值
血糖波动的影响因素
影响因素包括： • 胰岛素的分泌反应性、敏感性 • 糖负荷 • 吸收率 • 应激和 • 情绪波动
血糖波动的影响
• 大血管、微血管的病变 • 动脉硬化加速发展 • 血小板出现活化， 凝血机制异常 • 激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡 • 血管舒张功能障碍， 血管内皮的损害及血管炎性反应 • 循环中炎症因子水平升高 (肿瘤坏死因子白细胞介素和Ｃ － 反应蛋白)
• 目标血糖水平81~108 mg/dL (4.5~6.0 mmol/L)
– 传统治疗组the conventional control
• 目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下
90天存活率
The probability of survival, which at 90 days was greater in the conventional-control group than in the intensivecontrol group (hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03).