ICU护理查房

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三、合理固定 1.为避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管，妥善固定导 管。 2.气管插管在使用两条胶布固定的基础上需加用带子固定或 使用一次性固定器。 3.保持导管的中立位。 4.呼吸机管道的高度不得高于气管导管，避免管道内冷凝水 反入气道。
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四、吸痰护理： 1.遵守无菌原则， 吸痰前应先吸无菌罐内的生理盐水，同 时检查吸痰管是否通畅，吸过痰的应用清洁的吸痰罐内的 生理盐水，防止痰液粘稠堵塞吸痰管。 2.吸痰前调节呼吸机为吸痰模式后再将呼吸机的蛇形管与气 管插管断开。 3.给与患者吸痰前应给与2分钟纯氧吸入，以防止吸痰造成 低氧血症。
23
80
-3.5
5.4
7.51
23
82
-3.2
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乳酸
5.1：5.75 mmol/L 5.2：3.19 mmol/L 5.3：3.32 mmol/L 5.4：2.29 mmol/L
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生化检查
大生化:谷草转氨酶 39u/l 血生化：钠 133 球蛋白 21.40g/l 氯 95 总胆红素 26.90ummol/l 二氧化碳 19 直接胆红素 15.20 尿素 20.92 钠 128mmol/l 肌酐 188 氯 94 尿酸 501 二氧化的碳 20 尿素 18.97 肌酐 159 ummol/l 尿酸 504 肌酸激酶 201 u/l
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导入导丝时应使J 导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧 导丝不要置入过深，一般20~25cm即可。置入过深会刺激心脏引起室 导丝不要置入过深，一般20~25cm即可。置入过深会刺激心脏引起室 性早搏，严重时可发生短阵室速。
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拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝. 拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝的 “J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以 免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。
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安装穿刺针头使针头坡面对准 套管针刻度，穿刺成功后要调 整针头坡面，使之朝向足侧。 穿经层次: 穿经层次: 穿刺针穿经皮肤、 浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达 锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。 锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。
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进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。 进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。 针头与胸部纵轴角度为30--45 针头与胸部纵轴角度为30--45 度进针
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医嘱
1.ICU护理常规，一级护理，病危 2.心电监护，血压监护，体温检测 3.半卧位 4.留置导尿，保留尿管通畅 5.下胃管，保留胃管接胃肠减压通畅禁食水。 6.血糖监测，q4h 7.气管插管接呼吸机辅助通气
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治疗经过 住院期间患者多次反复室颤，行心肺复苏术后 可恢复结性心律，给予胺碘酮持续静脉泵入，维 持抗恶性心律失常，去甲肾上腺素升压维持。在 呼吸突然停止后给予气管插管接呼吸机辅助通气， 复查血气乳酸，提示患者低氧血症得到纠正，代 酸逐渐减轻，并给予泮托拉唑抑酸，门冬氨酸镁 钾稳定心肌细胞膜电位，左卡尼汀营养心肌，白 蛋白提高胶体渗透压改善渗漏，下垂部位水肿情 况，葡萄糖，脂肪乳和肾必安能量支持。
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适应症
各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄>70岁行腹部中等以上手术
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锁骨下静脉解剖
锁骨下静脉是腋静脉的延续， 呈轻度向上的弓形，长 3~4cm，直径1~2cm，由第1 肋外缘行至胸锁关节的后方， 在此与颈内静脉相汇合形成 头臂静脉，其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。近胸 骨角约有侧，两条头臂静脉 汇合成上腔静脉。
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护理措施
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留置尿管的护理
1、保留会阴部的清洁，每日两次会阴擦洗，有效地预防尿 路感染。 2、留置尿管期间保证充足入量，冲洗尿路，预防发生感染 和结石。 3、留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况 发生，保持通畅。 4、观察尿液的颜色、性质、尿量、透明度 5、保持无菌操作技术操作，及时排放尿液，妥善固尿管及 尿袋，保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染 6、每月定期更换尿管，每三天更换尿袋。 7、留置尿管患者进行膀胱功能训练，间歇的关闭尿管。 8、保证有足够的长度，方便病人翻身。
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辅助检查
心电图示： 1.结性心律 2.心房颤动 3.心室内传导阻滞 4.心房纤颤 胸片： 1. 左上肺陈旧性肺结核 2.主动脉硬化心结增大 3.右侧胸腔少量积液
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化验检查
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血气分析
PH Pco2 Po2 BE
5.1
7.38
34
32
-4.7
5.2
7.55
27
18
1.7
5.3
7.51
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死亡时间
2011-5-5凌晨2:00监护示患者血压、血氧逐渐下降， 增加去甲肾上腺素，多巴胺用量，以及条呼吸机 支持条件后仍不能改善，于3:10心电呈等电位直 线，宣告临床死亡
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死亡原因及诊断
死亡原因：缺血性心肌病，心源性休克 死亡诊断：1.缺血性心肌病，全新扩大，心律失常，室颤， 前前壁心梗，左束支传导阻滞 2.全心衰竭，新功能四级，心肺复苏术后 3.肺炎，Ⅰ型呼衰 4.肝肾功能不全 5.电解质紊乱 6.前列腺肥大，尿潴留
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其它
Bnp：12997 pg/ml D-二聚体：0.8 mg/l 地高辛检测: 2.61 ng/ml 胃液潜血： 阳性(+++) 尿常规:红细胞满视野，白细胞1-3， 血(+++ ) 痰培养： 铜绿假单胞菌 对头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南敏感
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护理问题
1.气体交换受损 2.语言沟通障碍 3.营养失调 4.体液过多 5.感染
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以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。 将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。
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并发症
1.气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔 压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸 腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性 的风险，一旦出现可有生命危险。 2.局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能 差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进 入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感 染导致败血症的发生。 3.穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺 点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
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既往史：冠心病是10余年，发现心衰7年，脑梗塞病 史7年，无后遗症；肺结核病史40余年，曾有咯血 史，肾功能不全病史7年。 过敏史：青霉素及磺胺类药物过敏。 个人史：吸烟史30余年，十年前已戒烟，无酗酒史。 婚育史：适龄婚育，配偶及儿子一女体健。 家族史：父亲死于肺部疾病，母亲死于心脑血管疾 病。
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病例分析
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基本情况
姓名：郭曾其 性别：男 年龄：71岁 民族：汉族 职业：不详 婚姻状况：已婚 出生地：天津 发病节气：谷雨 入院时间:211-5-1 14:23 主诉：间断喘息憋气伴咳嗽咳痰一月余加重 两天
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现病史 患者于入院前一月受凉，感冒后出现流涕，喘 息，憋气，伴较多的泡沫痰，痰液较易咳出，期 间无畏寒发热，无粉红色泡沫痰，无头晕，头痛， 无恶心呕吐，无心前区疼痛，曾于家中服中药及 利尿剂，对症治疗可稍缓解，入院前两天无明显 诱因下出现上述症状加重，有较多白色黏谈，拉 丝，不易咳出，同时伴有夜间喘息，憋气加重， 不能平卧，以及尿少，双下肢水肿加重，为求进 一步治疗转入我科，入院时神清，气促，喘憋明 显，端坐位，唇甲紫绀，尿量少大便不通，食少 寐差。
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穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁 穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁 关节上缘方向进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧 关节上缘方向进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧 贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向进针。 消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。 消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。
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体位准备 仰卧位 头低脚高位15o 肩背部垫高 头部转向对侧
穿刺物品准备
1.静脉切开包 2.20ml注射器一个 3.2%的利多卡因5ml 4.深静脉导管一套 5.皮肤消毒消毒物品 6.三通、肝素帽
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穿刺前准备
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1.带口罩、帽子、无菌 手套 2.严格遵守无菌原则 3.消毒铺洞巾 3.深静脉导管内注入NS 将空气排空 4.检查导引钢，丝有无 弯折
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锁骨下静脉的护理
1.严格执行无菌技术操作，定期给与深静脉换药。 2.置管期间局部皮肤有无感染、肢体肿胀、静脉炎等并发症 发生。 3.每日定期通管，先回抽确定在血管内，给与20ml生理盐水 通管、20 ml 肝素配置液脉冲式封管。
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气管插管及气管插管接呼 吸机的护理
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一、遵循无菌原则 1.氧气管和湿化水每24h更换，长期待机的应每周各更换管 路，如果被痰液、血液等污染时随时更换。 2.吸痰时口腔与气道分开使用吸痰管。吸痰盘每4h更换一次， 治疗巾污染时应随时更换。 二、保持通畅 1.适时吸痰，保持气道通畅。 2.呼吸管路积水杯迎处于管道的最低位，随时倾倒，以免影 响积水的通气的效果。
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充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得 大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但 是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力， 这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足够大的皮 丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的水平。 麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉
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入院诊断 1.缺血性心肌病，全新扩大，心律失常，结性心律， 室颤 2.全心衰竭，新功能四级，心肺复苏术后 3.肺炎，Ⅰ型呼衰 4.肝肾功能不全 5.电解质紊乱
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治疗方案 1.心电监护，吸氧，多巴胺升压，硝酸甘油扩冠， 改善心肌细胞缺氧。 2.头孢唑肟抗感染，氨溴索化痰，并完善相关检查。
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置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如 此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定
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导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm 导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm 用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内 用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内 残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管
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留置胃管的护理 1.妥善固定引流管，防止脱落。避免反复插管对鼻 咽粘膜的刺激，减轻痛苦，减少感染机会。 2.口腔护理每日2次，防止口腔感染。 3.及时清理口腔、鼻腔的分泌物。
4.长期置管患者要防止鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及 胃肠道细菌感染。 5.置管更换时间硅胶管留置适宜时间21-30天。 6.观察引流液色、质、量。
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五、随时观察痰液的量、性状、气味；置管的深度，注意气 囊的变化；观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关 并发症。 六、准确记录插管的方法、途经、深度、气囊的充气量、插 管后患者的病情变化。 七、做好口腔护理和面部清洁护理。
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相关技术
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锁骨下静脉穿刺术
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目的
1.速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 2.监测中心静脉压，指导补液量。 3.静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物 等） 4.需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 5.静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置 换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。 6.肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血 管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
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体格检查
T 35℃ P 60 次/分 R 33 次/分 Bp 50/32mmHg 发育正常，营养差，体形消瘦，神清，呼吸促，双侧瞳孔等 大等圆，对光发射存在，巩膜无黄染，皮肤可见散在色素 沉着，双手背及前臂内侧可见暗红色针刺淤血点，浅表淋 巴结未及肿大，颈静脉怒张，无抵抗，气管居中，胸廓无 畸形，双侧对称，未及胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，双肺 呼吸音略粗，HR60次/分，律尚齐，二尖瓣听闻区可闻及 收缩期吹风样杂音，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌 紧张，肝脏触诊呈移动性浊音，双下肢水肿（+++）。