慢性肾脏病的心血管并发症危险因素及其防治进展

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2. CKD患者CVD危险因素 及致病机制
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• 心血管疾病（CVD）正在成为慢性肾脏 病( CKD) 患者的常见并发症和首要死亡 原因,传统的心血管危险因素和非传统 危险因素在CKD 患者CVD 并发症的发病 中占据着相当重要的位置重要的地位。
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• 传统的心血管危险因素：
– 男性 – 年龄 – 家族史 – 吸烟 – 肥胖 – 血脂紊乱 – 高血压等
– 钙磷代谢紊乱 – 血清甲状旁腺激素水平异常 – 维生素D3以及受体基因异常 – 高同型半胱氨酸血症 – 氧化应激 – 基质Gla蛋白和骨保护素 – 骨桥蛋白 – 胎球蛋白A 表达水平异常等
• 其中，高血磷是引起心血管钙化的关键因素。
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• 研究证实血磷水平增高是非糖尿病血液透析 （MHD）患者晚期动脉硬化显著的独立危险因素。
– 据中华肾脏病学会透析移植登记报告，我国透析患者约51%死于心、 脑血管疾病。
– 全国5 个地区7 所三级甲等医院收治的1239 例CKD 患者调查结果显示， 冠状动脉粥样硬化性心脏病的患病率为16. 5%，LVH 为58. 5%，慢性 心力衰竭为27. 7%，脑卒中为5. 6%。
– 糖尿病CKD 患者与非糖尿病CKD 患者，冠状动脉粥样硬化性心脏病患 病率分别为40. 4%和13. 1%，脑卒中患病率为21. 1% 和3. 4%，差异显 著。
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3 高同型半胱氨酸血症
• 同型半胱氨酸(Hcy)为含硫非必需氨基酸，是体内蛋 氨酸代谢的中间产物，多以血浆蛋白结合或自身聚 合形式存在，仅1%以游离形式存在于循环中，故透 析只能清除部分游离Hcy。
• 血浆总同型半胱氨酸(tHcy)浓度升高是动脉粥样硬化 性疾病的又一个独立危险因素。目前已知tHcy可通 过途径诱导动脉粥样硬化的发生
• 流行病学调查提示过高的血清铁蛋白水平增加冠 状动脉疾病和心肌梗死的风险。
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2 钙-磷-甲状旁腺轴功能异常
• 冠状动脉钙化在普通年轻人群中并不常见，却广泛存在于 许多年轻的CKD 患者中
• 血管钙化有血管中层钙化和内膜钙化两种类型，血管内膜 钙化是在动脉粥样硬化斑块基础上形成的
• 目前认为血管钙化涉及许多促进和抑制钙化的因素，如：
• 透析患者的资料后指出，高磷血症是血管钙化特 别是冠状动脉钙化的独立危险因素。
• 钙化防御是慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进 患者发生的一种小血管病变，又称为钙性尿毒症 性小动脉病。
• 其病因主要有血甲状旁腺激素升高、高磷血症及 血清钙磷乘积增高，而钙磷乘积增高可能是导致 钙化防御的主要原因。
• 钙化防御患者多死于败血症或缺血性疾病。
• CKD 患者是发生CVD 的高危人群。CVD 是CKD 患者死亡的首位原因。
– 开始透析治疗时，75% CKD 患者已伴有左室肥厚(LVH)
– 至少50% 患者合并CVD
– MHD 患者中80% 存在不同程度及类型的心血管并发症，其中以充血 性心力衰竭最常见
– CVD 所致的死亡占ESRD 总病死率的45% ～ 50%，其病死率高出一般 人群10 ～20 倍。
• CKD 患者发展成终末期肾病(ESRD) ，最终不 可避免地加入到维持性血液透析(MHD) 者的 行列。
• 尽管透析技术已经有了飞速的发展，终末期 肾病患者的存活率也有了很大的提高，但随 之而来的血液透析患者诸多并发症尤其心血 管疾病(CVD) 并发症却极大地影响了这一特 殊人群的生活质量。
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用做较详细的阐述
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1 肾性贫血及铁过多
• 贫血是CKD 患者CVD 的危险因素
– 血红蛋白每下降5g/L，LVH的危险性上升32%，心肌缺血 发生增加3-6倍；
– 贫血还可导致血浆黏度、外周阻力、红细胞计数降低，静 脉回心血量增加；
– 血红蛋白水平和氧运输能力的下降可使交感神经活性增高， 进而增加心率和静脉张力，而静脉张力的增高使回心血量 及心抑血量增加，引起最初的适应性左室肥厚（LVH）， 随后若贫血未纠正则发生失代偿性LVH，最终导致心衰的
– 损害血管内皮功能
– 促进血小板激活
– 诱导平滑肌增殖
– 促发脂质过氧化
– 增加肝细胞胆固醇合成等。
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• 高tHcy血症在CKD 早期就存在，而到了CKD 晚期其值增高更为显著，尤其是有动脉闭塞 病史的患者。
– 透析患者几乎90% 出现高tHcy 血症，是正常人 群的33 倍。
– Hcy 每增加1μmol/L，CVD 的危险性就增加6%。
慢性肾脏病的心血管并发 症危险因素及其防治进展
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主要内容
• 1. 流行病学 • 2. CKD患者CVD危险因素及致病机制 • 3. CKD患者CVD综合防治
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1.流行病学
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3Leabharlann Baidu
• 随着人口老龄化及生活节奏的加快，高血压 病、2 型糖尿病、代谢综合征等疾病的发病 率亦逐年上升，从而导致近年来慢性肾脏疾 病的流行，
• CKD 有许多导致高tHcy 血症的原因，包括再 甲基化循环活性降低、血清叶酸和B 族维生 素摄入降低以及肾脏清除Hcy和胱氨酸能力 的降低等。
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4 L-肉碱缺乏
• L-肉碱主要来自肉类食物，也可在肝脏由赖氨酸合 成。
• 主要生理功能是将长链脂肪酸从胞质转运至线粒体 内进行β氧化，产生三磷酸腺苷，在心肌和骨骼肌 等组织的能量代谢中起着极其重要的作用。
发生。
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• 造成贫血的主要原因
– 促红细胞生成素(EPO) 生成不足 – 慢性失血 – 铁和叶酸不足 – 红细胞寿命缩短 – 急性或慢性感染等
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• 血清铁蛋白水平是反映机体铁贮备的一个指标。 结合在铁蛋白上的铁能够催化高反应性活性氧的 形成，引起脂蛋白的氧化修饰，参与动脉粥样硬 化的发生。
• 正常情况下，L-肉碱可从肾小球自由滤过，90% 的
• 传统危险因素显然不能解释其全部的 发病机制
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• 非传统危险因素
– 肾素-血管紧张素系统激活 – 氧化应激、 – 高同型半胱氨酸血症 – 蛋白尿 – 钙磷代谢紊乱 – 贫血 – 慢性微炎症状态等 – 透析相关的特异性危险因素，如L-肉碱缺乏、动静脉内
瘘、透析膜生物不相容性、透析不充分等， • 下面就CKD 患者常见的非传统心血管危险因素及其致病作