在职职工住院医疗互助保障计划

1.《在职职工医疗互助保障计划》
为进一步提高全市在职职工的医疗保障水平，降低职工医疗负担，逐 步建立健全普惠制职工互助保障长效机制，增强职工群众生活幸福指 数，2012年4月开展《在职职工医疗互助保障计划》。
保障对象应具备如下条件：
• 参加北京市基本医疗保险； • 所在单位向市总上解工会经费； • 持有京卡·互助服务卡的在职职工享受本计划保障。
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（二）申请家财火灾损失救助金所需资料
• • • • • 基层工会出具的工会会员出险证明； 基层工会填写“出险调查报告书”； 出险职工身份证、工会会员证、京卡·互助服务卡的复 印件； 出具由被保障人签名的救助金领取申请书； 提供消防部门出具的《火灾事故认定书》及“财产损失 鉴定意见”； 房屋产权证或与产权证相关证明文件复印件
保障待遇
保障内容 起付线至封顶线 医保“自付一”费 用 封顶线以上 医保“自付一”费 用 合 计 类别 门诊医疗 住院医疗 门诊医疗 住院医疗 分别计算 保障范围 0～8460元 0～44805元 0～50000元 50000以上～100000元 100000以上～150000元 100653元 保障比例 20% 20% 40% 60% 80% 最高保障额 1692元 8961元 20000元 30000元 40000元
互助ຫໍສະໝຸດ Baidu险北京办事处 审核申报资料（资料完整），并做出赔付决定。
10个 工作日
北京办事处将赔付金汇至职工个人 京卡· 服务卡内
申请非工伤意外及家财（火灾）救助金所需资料 （一）申请非工伤意请外身故、伤残所需资料
• • • • • • 基层工会出具的工会会员出险证明； 基层工会填写“出险调查报告书”； 出险会员的身份证、工会会员证、京卡·互助服务 卡复印件； 出具由被保障人签名的救助金取申请书； 本市二级以上医院（含二级）出具的诊断证明、病 历及其它证明材料；如会员自遭受意外伤害之日起 经过一百八十天，治疗仍未结束，则按一百八十天 的治疗情况经市总指定的医疗机构鉴定，确定残疾 程度；如发生交通事故，需提供交通部门的“事故 证明”。 如发生非工伤意外事故造成死亡者，需由本市二级 以上医院（含二级）出具的死亡证明及公安部门出 具的户口注销证明。 单位因公派出人员、在外阜发生非工伤意外造成残 疾、死亡者，需提供当地市、县医院出具的诊断证 明及其他证明材料。
八项互助保障计划介绍
北京办事处共开展八项职工互助保障计划 其中：两项市总工会免费赠送的保障计划 六项保费型保障计划
市总工会为北京市全体工会会员免费提供一份 《在职职工医疗互助保障计划》 《非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划》 • • • • • • 《在职女职工特殊疾病互助保障计划》 《在职职工重大疾病互助保障计划》 《在职职工意外伤害互助保障计划》 《在职职工子女意外伤害互助保障计划》 《在职职工住院医疗互助保障计划》 《在职职工住院津贴互助保障计划》
火 灾 一年 北京市总工会 免费为全市工 会会员提供
《非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失互助保障计划》
理赔流程图
提供申请理赔 资料，报本级 工会
会员出险
本级工会审核会员个人申请资料并出具证明， 报会员信息采集汇总单位工会（互助保险代办处） 。
会员信息采集汇总单位工会（互助保险代办处）
审核并签署意见，报互助保险北京办事处
《在职职工医疗互助保障计划》理赔流程图
北京办事处将京卡· 互助卡会员和交费参保职工的信 息上传给社保中心进行医疗信息筛选
社保中心定期反馈门诊、住院医疗费用信息给北京办 事处
职工本人向所在单位工会申请领取互助金，填写《在 职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表
职工所在单位工会审核职工医疗理赔申报资料上报代 办处，经代办处汇总上传到北京办事处
保障期 互助费(元) 保 障 待 遇 (元) 由于火灾导致家庭财产（房体、设备）损失的, 依消防部门出具的《火灾事故认定书》及各级工会 组织提供的认定证明，按损失金额的10%给付救助 金，最高给付救助金10000元。 身 故 非工伤 伤 残 因非工伤意外伤害意外伤害事故 导致身故，最高赔付20000元。 因非工伤意外伤害导致伤残，根 据伤残程度，最高赔付5000元。
北京办事处对上报的职工医保理赔申请资料与社保中 心反馈的职工门诊、住院医疗信息进行复核审批
北京办事处将已复核审批的互助金额，转账打入受益 职工的京卡· 互助服务卡账户或相应银行卡账户
互助金拨付到京卡· 互助服务卡或相应银行卡账户
2.《非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划》
保障对象应具备如下条件： • • 参加工会组织的工会会员； 年龄在16周岁至法定退休年龄的北京市在职职工； 保障待遇
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两项免费保障计划
北京市总工会面向全市工会会员发放 京卡•互助服务卡，该卡搭载服务内容包 括： 互助保障、法律咨询、职业介绍、优惠体 检、优惠健身、优惠购书等。其中，互助 保障内容是指由北京市总工会向持卡人免 费提供一份《非工伤意外伤害及家庭财产 （火灾）损失互助保障计划》以及《在职 职工医疗互助保障计划》。
保障责任
依据北京市医保认可医疗机构开据的“北京市 门诊收费专用收据”、“北京市医疗保险住院费 用清单”，针对其中由个人承担“自付一”超过 起付线部分的费用可享受医疗补助。最高补助 100653元，按季度进行支付。 具体保障内容分三类：
1.门诊医疗费用互助金计算公式： [“自付一”金额 － 起付线(1800元)]× 20% 2.住院医疗费用互助金计算公式： [“自付一”金额－起付线（1300或650元）]× 20% 跨年度住院计算公式： [“自付一” 金额－起付线（1300或650元）]÷住院总天数 ×年有效责任天数×20% 3.门诊、住院医疗费用封顶线以上： 互助金封顶线以上达到5万元，可享受40%互助金，最高报销 额2万元； 5万元到10万元部分，可享受60%计算互助金，最高报销额3 万元； 10万元到15万元部分，可享受80%互助金，最高报销额4万元。
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六项保费型保障计划
1.《在职女职工特殊疾病互助保障计划》
保障期 互助费(元/份) 免责期 减责期 二年 36 （最多二份） 责任期 90天后 30天 31--90天 慰问金 1000元 / 份 10000元/份 2000元/份 26元/天/份 16680元/份 保 障 待 遇 (元)