出院记录

患者姓名：罗曼性别：女年龄:18岁住院号：201201000

入院日期：2012年03月13日17时38分

出院日期：2012年03月18日10时16分

入院情况：患者因"发热、咳嗽4天，加重1天"入院,入院查体：T 38.8℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，咽部充血。

入院诊断：中医诊断：感冒

风寒感冒

西医诊断：上呼吸道感染

诊疗经过：患者入院后予抗炎、抗病毒、维持水电解质平衡、对症支持治疗。

出院诊断：中医诊断：感冒

风寒感冒

西医诊断：上呼吸道感染

出院情况：患者诉发热、咳嗽缓解，精神食欲尚可，休息可，大小便正常。查体：生命体征平稳，咽部稍充血。

出院医嘱：1、防止受凉；

2、门诊随访。

记录人谭云华

患者姓名：秦光英性别：女年龄:64岁住院号：201201201

入院日期：2012年04月16日07时37分

出院日期：2012年04月21日09时01分

入院情况：患者因"反复心悸、气促10余年，伴头痛、腹痛2天"入院，既往有2型糖尿病病史多年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，未监测血糖；有肩周炎病史；有慢性支气管炎、慢性胃炎病史多年；曾行右肾切除术，入院查体：生命体征平稳，唇绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。心界不大，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。辅助检查：心电图：窦性心律，原发性ST-T改变。

入院诊断：中医诊断：心悸

血瘀气滞

西医诊断：1.冠心病

心功能2级

2.慢性支气管炎急性发作

3.慢性胃炎

4.2型糖尿病

5.肩周炎

诊疗经过：入院后积极完善相关检查，予以抗感染、扩管、改善循环、控制血糖、抑酸、护胃、维持水电解质平衡、对症支持治疗，心脏彩超：1.心腔各室大小正常，2.左

室舒张顺应性降低。

出院诊断：中医诊断：心悸

血瘀气滞

西医诊断：1.冠心病

心功能2级

2.慢性支气管炎急性发作

3.慢性胃炎

4.2型糖尿病

5.肩周炎

出院情况：患者未诉特殊不适，一般情况可，查体：生命体征平稳，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛。

出院医嘱：1.院外继续口服药物；

2.门诊随访。

记录人：谭云华

患者姓名：王洪贵性别：男年龄:77岁住院号：201200726

入院日期：2012年07月12日

出院日期：2012年07月18日

入院情况：患者因"头晕、恶心、呕吐4+小时"入院，入院前4+小时，患者无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，呕吐胃内容物2次，非喷射性，睁眼时头晕加剧，不能站立行走，伴双下肢麻木、乏力，视物旋转，无恶寒、发热，无抽搐、偏瘫，无静止性震颤，无腹痛、腹泻，无大小便失禁，无晕厥，无心悸、气促，无呼吸困难及咯突粉红色泡沫痰，于私人诊所输液治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，于今日入我院，门诊以"脑血管供血不足"收入我科。查体：生命体征平稳，眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。双侧眼球水平型震颤。双肺呼吸音清晰未闻及明显干湿啰音，腹平坦无压痛。

入院诊断：中医诊断：眩晕

痰浊中阻

西医诊断：1.脑供血管血不足

诊疗经过：入院后积极完善相关检查，予扩血管、改善循环、维持水电解质平衡、对症支持治疗，TCD提示：脑血管供血不足。

出院诊断：中医诊断：眩晕

痰浊中阻

西医诊断：1.脑供血管血不足

出院情况：患者未诉特殊不适，一般情况可，查体：生命体征平稳，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛。

出院医嘱：1.院外继续口服药物；

2.门诊随访。

记录人：孙训昌

患者姓名：李鸿鸣性别：男年龄:10岁住院号：201201200

入院日期：2012年08月15日

出院日期：2012年08月19日

入院情况：患者因"反复发热、咳嗽10天"入院，入院查体：T 37.8℃P 92次/分R 20次/分,神志清楚，精神较差，面少华，扶入病房，查体合作。口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II度肿大，腭垂居中。双肺呼吸音粗，心界不大，心脏未见明显异常，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。脊柱四肢无畸形，肌力肌张力正常，神经系统阴性。辅检：辅助检查：血分析：WBC 12.3x10e9/L，NEUT%78.1%，胸片示：双肺支气管感染。胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断：中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：1、急性支气炎

诊疗经过：入院后积极完善相关检查，予以抗炎、止咳、祛风化痰维持水电解质平衡、对症支持治疗。

出院诊断：中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：1、急性支气炎

出院情况：患者未诉特殊不适，精神食欲较差，休息可，大便，小便正常。查体：生命体征平稳，双侧扁桃体明显缩小，咽部充血减轻。

出院医嘱：1.院外继续治疗；

2.门诊随访。

记录人：孙训昌

患者姓名：何绍奇.性别：男年龄:86岁住院号：201200681

入院日期：2012年04月17日

出院日期：2012年04月22日

入院情况：患者因"反复剑突下隐痛不适2月加重1天"入院，入院查体：T 37.8℃

P 86次/分 R 20次/分 bp 130/70mm/hg神志清楚，精神较差，慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率86次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，剑突下深压痛，无反跳痛及肌紧张，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，苔薄白、脉紧玄。辅助检查：血分析：WBC 9.3x10e9/L， NEUT%76.9%胃镜提示：慢性胃炎

入院诊断：中医诊断：胃痛

寒邪客胃

西医诊断：慢性胃炎

诊疗经过：入院后积极完善相关检查，予以抑酸、保护胃粘膜、和胃理气止痛、维持水电解

质平衡、对症支持治疗。

出院诊断：中医诊断：胃痛

寒邪客胃

西医诊断：慢性胃炎

出院情况：患者未诉特殊不适，精神食欲较差，休息可，大便，小便正常。查体：生命体征

平稳，剑突下无压痛。

出院医嘱：1院外继续治疗；

2.门诊随访。

记录人：孙训昌