约束带知情同意书

约束带使用知情同意书

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：

患者情况1.神志情况：□清楚□意识模糊□躁动□昏迷□其他（具体说明）

2.留置管道情况：□胃管□尿管□气管插管□深静脉置管□各种监护仪器导线

□其他（具体说明）

使用目的□预防患者自行拔出与治疗相关的管道，延误治疗甚至危及生命□预防患者坠床、自伤

□预防其他意外伤害，（具体说明）

约束

部位□胸部□腰部□踝部□腕部□其他（具体说明）

可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：

□约束部位局部皮肤破损、皮下淤血、水泡甚至感染

□肢体麻木、神经损伤、关节僵硬、关节脱位或骨折

□影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死

□心理反应：焦虑、恐惧、烦躁、反抗

□窒息

□其他不可预知的意外情况

其它：

患者及家

属注

意事

项

□未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等。

患者

本人

或亲

属及其关系人意见

我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生的风险充分理解，并愿意承担由此所致的风险。

患者本人/家属/法定监护人签名：

签字时间：年月日

告知人陈述

我已经告知患者/家属使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关问题。

护士签名：

告知时间：年月日

备注

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