胫骨髁间嵴骨折的诊断和治疗选择

胫骨髁间嵴骨折的诊断和治疗选择
胫骨位于皮下浅表层，肌肉组织较少，因此在外力的作用下，极易在外力撞击下受到损伤，而出现骨折，而骨折部位也极易穿破皮肤成为开放性骨折。

且胫骨下段血供不足，骨折发生后易伤处感染、骨折不愈等并发症。

胫骨髁间棘是发生于膝关节内的骨折，前交叉韧带撕脱受损，关节移位明显，常会导致前交叉韧带失效，未复位的骨折块导致伸膝时髁间窝撞击，导致伸膝功能受限，影响膝关节的正常功能，存在踝关节疼痛及不稳症状，生活质量受到明显影响[35-39]。

引发固定后并发症的原因尚不十分明确，可能与周围韧带及软骨的损伤被有关。

新鲜的胫骨髁间棘骨折若漏诊或治疗不及时或治疗不当将演变为陈旧性骨折，易发生骨块吸收，韧带挛缩，对治疗造成困难，所以一旦诊断应早期治疗，避免发展为陈旧性骨折。

Mckeever分型为Ⅰ型患者临床一般给予保守治疗，对于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型骨折患者，则需通过手术进行解剖复位内固定，促进膝关节功能恢复。

传统的膝关节切开手术，手法复位、石膏固定以及骨牵引，创伤较大，难以处理合并交叉韧带及半月板的损伤，损伤膝关节周围封闭的软组织环境，从而影响关节的稳定性，容易出现再损伤[41]。

虽然也能有效进行复位及固定，但因为手术损伤大，固定后恢复所需时间较长，影响膝关系的功能恢复[42]。

关节腔间隙小，操作空间窄小，直视下不易看清楚，应用关节镜则可直视下复位骨折块，关节面骨折不易复位。

传统手术治疗时，直视下手术切口大，且在术中需强行翻转踝关节，损伤胫腓前后韧带，易导致踝关节功能恢复障碍；而透视下复位因关节软骨不显影，术中无法清晰了解关节内骨折的整体情况，对于损伤无法清晰分析，而无法精准地整复关节面，如果出现骨折块压缩、骨折块对位不良等，易出现创伤性关节炎。

近年微创技术应用于胫骨髁间棘手术中，实验纳入的患者均在关节镜下行手术治疗，关节镜辅助技术下可直视复位，手术切口要小于对照组关节镜下视野好，能对整体的关节面情况和相关损伤进行了解，提高了诊断正确率。

总之，在关节镜下手术创伤小，固定用时短，固定后康复快，固定中切
口小、固定后感染率和并发症发生率低安全性好，同时在镜下可以发现游离的碎骨片和合并的半月板、软骨损伤，以便及时处理。

胫骨骨折的治疗方法基本以手术为主，本次实验参照Ruedi修复胫骨损伤的四部方案进行，首先进行腓骨重建，恢复腓骨长度。

恢复关节面平整性，重建胫骨远端关节面，固定中应用了小克氏针固定。

固定中内外侧切口不超过7 cm，胫骨内侧用钢板支撑内固定。

对于伴有骨缺损者，移植填充，填充特可用自体髂骨。

由于现在没有一种固定方法是可靠的并且适用于开放骨折的治疗．因此临床上胫腓骨开放性骨折的治疗方法主要有外固定和内固定两种方式[41]。

外固定疗效确切，但是固定后需较长时间固定，且固定的范围较大，螺钉易松动。

长时间的外固定，固定切口相对较长．且全层达骨膜．对骨折局部显露较广泛，骨膜剥离较多，导致关节僵硬、肌肉萎缩、易感染等，对骨折愈合影响较大[49]。

胫骨髁间棘骨折内固定的方法主要包括钢丝固定、可吸收钉、克氏针、不可吸收缝线以及空心钉固定等。

钢丝固定临床应用较广泛，使其形成一个稳定的整体结构，从而确保了内固定的稳定，减少了骨折再移位的可能性。

锁定钢板使固定与骨骼之间留有一定的空隙，这种空隙的存在减轻了钢板对骨折区域血管的压迫，改善了胫骨骨折区血供不足的缺陷，而有利于恢复。

术中无需准确塑形，避免了对骨膜的广泛剥离，减轻软组织损伤[50-51]。

具有固定牢固不易移动的优势，但是钢丝定方法较繁琐，固定中处理时间长，且钢丝坚硬具有切割效应，易切割骨块及韧带，影响患者术后的恢复[52-59]。

可吸收钉强度较弱，且不易旋转，术后可以早期康复锻炼，但对粉碎性骨折及骨块较小的骨折不适用。

内固定成功率低。

克氏针针尾置于皮外，固定不稳定，易引起关节内感染，且需外固定保护6周以上。

缝线固定避免了螺钉置入时拧碎骨块，当骨块较小时，固定缝线靠后时可能出现骨块前缘翘起、缝线固定松脱等。

目前空心螺钉与缝线内固定在治疗胫骨髁间棘骨折中应用较广泛
空心螺钉需要调整螺钉角度，以避免进入关节腔或者使用偏心螺钉使骨折端获得加压，钉固定骨折块，固定牢固，手术用时短，有利于患者早期进行功能训练[66]，但是此种方法较适用于骨折块完整的
患者。

因为空心钉存在着的拧入深度不易控制，拧的太浅，则稳定性差，且术后螺帽在伸膝时撞击髁间窝。

太深则易导致压碎性骨折。

因此老年骨质疏松的患者不适宜。

近年缝线抗拉质量有很大改善，在强度方面可与钢丝媲美[71-73]。

强度大稳定性更好，缝线压于骨块上固定，减小对骨块和韧带的切割，增加了线与骨块的接触面，即通达到骨块的固定效果，同时减少对半月板、软骨损伤的损伤。

胫骨髁间棘撕脱骨折发生后，需尽早在关节镜下行手术治疗，如治疗不及时会导致骨折块本身及其前交叉韧带松弛，膝关节不稳，影响关节功能的康复[75-77]。

由于髁间棘撕脱骨折较为特殊，对于粉碎性或马尾状撕脱骨折，需综合给予治疗。

关节内无游离骨块，骨折碎块大部分与前交叉韧带胫骨侧止点相连者，应用缝线固定与空心螺钉均可。

实验结果表明，此2种方面对于临床治疗的优良率、及功能恢复均无显著性差异，但是功能训炼时间比较，空心螺钉组显著低于缝线组。

功能训练时间短，有利于避免关节面不平整与膝关节负重力线的改变及关节挛缩粘连等后遗症。

表明空心螺钉内固定，更有利于患者的康复，与既往研究结果一致[78-81]。

但是样本量较小，且没有对患者进行长期随访，因此还有待于进一步的研究。