教学查房 肠瘘
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不愈的感染性窦道,于窦道口间歇性地有肠内容物或气 体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管 和外翻的肠黏膜,即唇状瘘;或虽不能直接见到肠管, 但有大量肠内容物流出,称管状瘘。由于瘘口流出液对 组织的消化和腐蚀,再加上感染的存在,可引起瘘口部 位皮肤糜烂或出血。
2.营养物质吸收障碍 肠外瘘发生后,由于大量消化液的丢失,患者可出 现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处 于应激状态,分解代谢加强,可出现负氮平衡和低蛋白 血症。严重且病程长者,由于营养物质吸收障碍及大量 含氮物质从瘘口丢失,患者体重可明显下降、皮下脂肪 消失或骨骼肌萎缩。 3.感染 在肠外瘘发展期,可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或 瘘口周围脓肿,由于这些感染常较隐蔽,且其发热、白 细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等 所掩盖,因此,很难在早期作出诊断及有效的引流。
律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹隆,右侧下腹部可
见一手术疤痕,未见包块,腹肌软,全腹无压痛及反跳
痛, 肝肾区无叩痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。
四肢活动正常。
4、辅助检查:缺。
三、初步诊断
1、重度贫血 2、腹水 3、右侧嵌顿疝及肠切除肠造瘘术后
分
1. 肠瘘的概述?
析
2. 肠瘘的病因?
思
3. 肠瘘的临床表现有哪些?
(4)对疑有腹腔脓肿的患者,应进行腹部超声和 CT检查。
(5)对病理性肠瘘,应切取瘘管组织送病理切片检 查。
3.检查 (1)收集24小时空腹流出的肠液、尿液,分别测定 其量与电解质含量。 (2)采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养(厌氧与 需氧菌),必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。 (3)血液检查:血胆红素、白蛋白/球蛋白、葡萄 糖、电解质(血钾、钠、氯、钙、镁、磷等)以及血尿 素氮、肌酐、二氧化碳结合力。 (4)抽动脉血作血气分析。 (5)严重腹腔感染时,常有多器官功能障碍,除进 行上述各项检查外,必要时摄胸片与作心电图检查。
5、提问住院医师:如何诊断肠瘘? 【解答】: 1.注意病因 注意有无腹部外伤、手术等创伤性因素,或急性阑 尾炎、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔、肿瘤、肠结核、克 隆病、溃疡性结肠炎等病理性原因。应详询有关病史、 肠瘘的发生过程与治疗情况。 2.明确肠瘘的部位与瘘管情况 (1)早期怀疑有瘘,但未见有明确的肠液或气体从 伤口溢出时,可口服染料或骨炭粉,观察瘘管的分泌物 有无染色。阳性结果能肯定肠瘘的诊断,但阴性结果不 能排除肠瘘的存在。 (2)用注射器或洗创器(不用导管插入瘘管)对准 瘘口,直接注入15%~20%水溶性碘造影剂40~60ml 作瘘管造影,观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及 肠壁瘘口所在的部位。 (3)根据肠壁瘘口可能的部位,进行胃肠道钡餐或 钡灌肠检查,观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。
疡、假性息肉、溃疡之间残存黏膜萎缩,晚期有肠腔变 窄,结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝 脓肿等改变。缺血性结肠炎好发于老年人,可与结肠憩 室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡 剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠 炎。结肠镜检有助于诊断本病。
7、肠瘘的治疗有哪些? 【解答】: 1.控制感染 (1)在瘘的早期,如引流不畅,在进行剖腹探查 时,应用大量生理盐水冲洗腹腔,并作多处引流;或扩 大瘘口以利引流。 (2)肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压 引流。 (3)在治疗过程中,严密观察有无新的腹腔脓肿形 成,并及时处理。 2.瘘口处理 (1)早期主要应用双套管作持续负压引流,将漏出 的肠液尽量引流至体外。约经1~4周引流后,可形成完 整的瘘管,肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持 续负压引流,如无妨碍瘘口自愈的因素,管状瘘一般在 3~6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌 量,如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量,提高管状 瘘的自愈率与缩短愈合时间。 (2)感染控制、瘘管形成后,经造影证实无脓腔、 远侧肠袢无梗阻时,管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘 管,控制肠液外漏,促进瘘管愈合。 (3)唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘,可用硅胶 片内堵,起机械性关闭瘘口的作用,并保持肠道的连续 性,控制肠液外漏,恢复肠道功能,达到简化处理与加 强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻,则不能 用“内堵”,仍应进行持续负压引流。 (4)在肠液引流良好的情况下,瘘口不十分大,瘘 口周围皮肤无糜烂,可用人工肛门袋,既可保护皮肤, 防止皮肤糜烂,又可减少换药次数,患者活动又方便。 如皮肤有糜烂,每日更换敷料1~2次,一般不需应用油
病 1、 基本情况
历
患者,肖景扬,男,48岁,因“晕倒一次”入院,住
摘 院号:0969921
要
二、病历特点
1、中年男性,急性起病;有右侧嵌顿疝及肠切除
肠造瘘手术史。
2、患者于今天早上上卫生间时突发晕倒,由家人
扶起,自觉头晕,气紧,无恶心呕吐,无胸闷、气促,
无心悸,无畏寒、发热,无尿频、尿急、尿痛。来我院
过 腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎
程 性肠病本身的并发症,如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。
根据临床资料分析,肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和
手术后肠瘘最为多见,肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治
疗和化疗也可导致肠瘘,比较少见。
3、提问住院医师:肠瘘的临床表现有哪些? 【解答】: 1.瘘口 腹壁有一个或多个瘘口,有肠液、胆汁、气体或食 物排出,是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于 手术3~5天后出现症状,先有腹痛、腹胀及体温升高, 继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后 1周左右,脓肿向切口或引流口穿破,创口内即可见脓 液、消化液和气体排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久
体 化道造影,是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在 过 肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的 程 距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况,同时还
可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘,在
明确瘘口近端肠管的情况后,还可经瘘口向远端肠管注
入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查,
6、提问住院医师:如何鉴别肠瘘? 【解答】: 1.消化道穿孔 可突发剧烈的腹痛,腹部透视可发现膈下游离气 体,具有腹膜炎的体征。肠道炎性疾病包括细菌性痢 疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等,这些疾病可出现腹 痛、腹泻、黏液血便,结肠镜检查可资鉴别。与结肠癌 的好发年龄相近,偶可同时存在,临床表现部分重叠, 都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡 剂灌肠有助于鉴别,黏膜不规则,肠腔充盈缺损系结肠 癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有 诊断意义。 2.结肠克罗恩病 结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞计数升 高、腹部压痛、腹部包块等表现,瘘管形成是其特征, 这些症状、体征与憩室炎相似。内镜和X线检查可发现 铺路石样改变的黏膜,较深的溃疡,病灶呈“跳跃”样分 布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿 则有诊断价值。溃疡性结肠炎可表现为发热、腹痛、血 便、外周血白细胞计数增多,结肠镜下可见黏膜呈弥漫 性炎症、充血、水肿。随病情发展,可出现糜烂、溃
活动类 教学查房 别
ICU教学活动记录表
主持人
陈天明副主任医师
教研室 ICU教研室
承担科室
ICU
时间 2015年8月8 日
地点
ICU病房及办公室
参加人 员
本科医师 轮科医师
陈远平医师
林俊锋医师、匡奕亮医师、李惠阳医师、 钟映明医师
活动目 通过查房,使所有临床医师掌握肠瘘的重点查体方法、
的
临床表现和特点,以及诊疗常规。
程
2、 办公室
(一)就坐,解释查房目的
(二)查房方面 1、讲解重点体检方法。 (1)什么是肠瘘的“重点查体”? 【解释】在诊断明确和已知,在已经进行过全面查
体的基础上,为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行 的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消 化系统体格检查。
(2)肠瘘“重点查体”的内容和顺序? 【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、消化 系统相关的选择检查。此外,存在意识障碍、休克、昏 迷的患者,病程记录中常难以发现,不利于了解入院与 恢复状况。
膏保护。如有需要,可涂敷复方氧化锌软膏。 3.营养支持 (1)瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时,可应用
全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者, 应补给谷氨酰胺。
(2)在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm 时,可经鼻胃管(用于低位小肠瘘、结肠瘘等)、空肠 造口插管或经瘘口插管(用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合 口瘘、食管空肠吻合口瘘等)灌注要素饮食。
(3)瘘经“内堵”后,可恢复口服饮食。 (4)不论应用何种营养支持方法,均要求有适当的 热能与蛋白供应质量,以达到正氮平衡。 4.手术治疗 (1)手术指征 ①未愈的管状瘘:影响管状瘘愈合 的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口 附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等;②唇状瘘: 很少能自愈。 (2)手术时机 确定性肠瘘手术应选择在感染已控 制、患者全身情况良好时进行,一般在瘘管发生后3个 月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因 素,早期手术的成功率不高。 (3)手术方式 肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔 形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与 带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段 切除吻合术最为常用,肠浆肌层片用于修复肠段难以切 除的瘘。 (4)手术结束 用大量等渗盐水(6000ml以上)冲 洗腹腔,放置双套管负压引流,预防发生腹腔感染。并 对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术,避免术 后发生粘连性肠梗阻,导致手术失败。 5.防治并发症 肠瘘伴有严重腹腔感染时,常有革兰阴性杆菌败血 症及多器官功能障碍,可并发感染性休克、胃肠道大出 血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况,应 加强监护,及时治疗。
应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂,因为钡剂不
能吸收亦难以溶解,而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管
内,形成异物,影响肠瘘的自愈;钡剂漏入腹腔或胸腔
后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多 使用60%泛影葡胺,将60%的泛影葡胺60~100ml直接 口服或经胃管注入,多能清楚显示肠瘘情况,肠腔内和 漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛 影葡胺进一步稀释,否则造影的对比度较差,难以明确 肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造 影剂分布的情况,注意造影剂漏出的部位、漏出的量与 速度、有无分支叉道和脓腔等。
考
4. 肠瘘的检查及其特点?
题
5. 如何诊断肠瘘?
分
6. 如何鉴别肠瘘?
析
7. 肠瘘的治疗有哪些?
思
考
题
教 1、 病房内
学
1. 顺序进入病房
查
2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历
房
3. 住院医师补充入院后治疗
具
4. 住院医师进行有重点的体格检查
体
5. 必要时纠正体检手法和顺序
过
6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
3.CT 是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方 法。特别是通过口服胃肠造影剂,进行CT扫描,不仅 可以明确肠道通畅情况和瘘管情况,还可协助进行术前 评价,帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检 查表现为肠管粘连成团,肠壁增厚和肠腔积液。此时手 术,若进行广泛的粘连分离,不但不能完全分离粘连, 还会造成肠管更多的继发损伤,产生更多的瘘,使手术 彻底失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进 行胆管、泌尿道造影等检查。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
门诊就诊,今为进一步治疗,遂以"贫血查因"收入院。
起病来,患者精神一般,进食少,小便正常,大便未
解,近期体重无明显改变。
3、体查:T 36.7℃ , P 107次/分,R 22 次/分,
BP:101 / 69mmHg。发育正常,营养差,重度贫血
貌,神清,呼吸稍促,自动体位,体查合作。双侧胸廓
呼吸运动对称,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音、心
4、提问住院医师:肠瘘的检查及其特点?
【解答】: 1.腹部平片
通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻,是否存
教 在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其
学 分布情况,了解有无胸腹水,有无腹腔实质器官的占位
查 病变等,必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。
房
2.消化道造影
具
包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消
2、提问住院医师:肠瘘的病因?
教
【解答】: 肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感
学 染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染
查 性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后,
房 是术后发生的一种严重并发症,主要的病因是术后腹腔
具 感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠
体 炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹
2、对病历存在问题提出意见:如现病史、消化系 统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供 意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的 问题
4、提出本次查房的治疗意见,解释原因
(三)查房的教学内容 1、提问住院医师:肠瘘的概述? 【解答】: 肠瘘是指在肠与其他器官,或肠与腹
腔、腹壁外有不正常的通道,前者称内瘘,后者为外 瘘。肠瘘造成肠内容物流出肠腔,引起感染、体液丢 失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。