教学查房 肠瘘

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不愈的感染性窦道,于窦道口间歇性地有肠内容物或气 体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管 和外翻的肠黏膜,即唇状瘘;或虽不能直接见到肠管, 但有大量肠内容物流出,称管状瘘。由于瘘口流出液对 组织的消化和腐蚀,再加上感染的存在,可引起瘘口部 位皮肤糜烂或出血。
2.营养物质吸收障碍 肠外瘘发生后,由于大量消化液的丢失,患者可出 现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处 于应激状态,分解代谢加强,可出现负氮平衡和低蛋白 血症。严重且病程长者,由于营养物质吸收障碍及大量 含氮物质从瘘口丢失,患者体重可明显下降、皮下脂肪 消失或骨骼肌萎缩。 3.感染 在肠外瘘发展期,可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或 瘘口周围脓肿,由于这些感染常较隐蔽,且其发热、白 细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等 所掩盖,因此,很难在早期作出诊断及有效的引流。
律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹隆,右侧下腹部可
见一手术疤痕,未见包块,腹肌软,全腹无压痛及反跳
痛, 肝肾区无叩痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。
四肢活动正常。
4、辅助检查:缺。
三、初步诊断
1、重度贫血 2、腹水 3、右侧嵌顿疝及肠切除肠造瘘术后

1. 肠瘘的概述?

2. 肠瘘的病因?

3. 肠瘘的临床表现有哪些?
(4)对疑有腹腔脓肿的患者,应进行腹部超声和 CT检查。
(5)对病理性肠瘘,应切取瘘管组织送病理切片检 查。
3.检查 (1)收集24小时空腹流出的肠液、尿液,分别测定 其量与电解质含量。 (2)采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养(厌氧与 需氧菌),必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。 (3)血液检查:血胆红素、白蛋白/球蛋白、葡萄 糖、电解质(血钾、钠、氯、钙、镁、磷等)以及血尿 素氮、肌酐、二氧化碳结合力。 (4)抽动脉血作血气分析。 (5)严重腹腔感染时,常有多器官功能障碍,除进 行上述各项检查外,必要时摄胸片与作心电图检查。
5、提问住院医师:如何诊断肠瘘? 【解答】: 1.注意病因 注意有无腹部外伤、手术等创伤性因素,或急性阑 尾炎、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔、肿瘤、肠结核、克 隆病、溃疡性结肠炎等病理性原因。应详询有关病史、 肠瘘的发生过程与治疗情况。 2.明确肠瘘的部位与瘘管情况 (1)早期怀疑有瘘,但未见有明确的肠液或气体从 伤口溢出时,可口服染料或骨炭粉,观察瘘管的分泌物 有无染色。阳性结果能肯定肠瘘的诊断,但阴性结果不 能排除肠瘘的存在。 (2)用注射器或洗创器(不用导管插入瘘管)对准 瘘口,直接注入15%~20%水溶性碘造影剂40~60ml 作瘘管造影,观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及 肠壁瘘口所在的部位。 (3)根据肠壁瘘口可能的部位,进行胃肠道钡餐或 钡灌肠检查,观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。
疡、假性息肉、溃疡之间残存黏膜萎缩,晚期有肠腔变 窄,结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝 脓肿等改变。缺血性结肠炎好发于老年人,可与结肠憩 室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡 剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠 炎。结肠镜检有助于诊断本病。
7、肠瘘的治疗有哪些? 【解答】: 1.控制感染 (1)在瘘的早期,如引流不畅,在进行剖腹探查 时,应用大量生理盐水冲洗腹腔,并作多处引流;或扩 大瘘口以利引流。 (2)肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压 引流。 (3)在治疗过程中,严密观察有无新的腹腔脓肿形 成,并及时处理。 2.瘘口处理 (1)早期主要应用双套管作持续负压引流,将漏出 的肠液尽量引流至体外。约经1~4周引流后,可形成完 整的瘘管,肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持 续负压引流,如无妨碍瘘口自愈的因素,管状瘘一般在 3~6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌 量,如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量,提高管状 瘘的自愈率与缩短愈合时间。 (2)感染控制、瘘管形成后,经造影证实无脓腔、 远侧肠袢无梗阻时,管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘 管,控制肠液外漏,促进瘘管愈合。 (3)唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘,可用硅胶 片内堵,起机械性关闭瘘口的作用,并保持肠道的连续 性,控制肠液外漏,恢复肠道功能,达到简化处理与加 强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻,则不能 用“内堵”,仍应进行持续负压引流。 (4)在肠液引流良好的情况下,瘘口不十分大,瘘 口周围皮肤无糜烂,可用人工肛门袋,既可保护皮肤, 防止皮肤糜烂,又可减少换药次数,患者活动又方便。 如皮肤有糜烂,每日更换敷料1~2次,一般不需应用油
病 1、 基本情况

患者,肖景扬,男,48岁,因“晕倒一次”入院,住
摘 院号:0969921

二、病历特点
1、中年男性,急性起病;有右侧嵌顿疝及肠切除
肠造瘘手术史。
2、患者于今天早上上卫生间时突发晕倒,由家人
扶起,自觉头晕,气紧,无恶心呕吐,无胸闷、气促,
无心悸,无畏寒、发热,无尿频、尿急、尿痛。来我院
过 腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎
程 性肠病本身的并发症,如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。
根据临床资料分析,肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和
手术后肠瘘最为多见,肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治
疗和化疗也可导致肠瘘,比较少见。
3、提问住院医师:肠瘘的临床表现有哪些? 【解答】: 1.瘘口 腹壁有一个或多个瘘口,有肠液、胆汁、气体或食 物排出,是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于 手术3~5天后出现症状,先有腹痛、腹胀及体温升高, 继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后 1周左右,脓肿向切口或引流口穿破,创口内即可见脓 液、消化液和气体排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久
体 化道造影,是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在 过 肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的 程 距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况,同时还
可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘,在
明确瘘口近端肠管的情况后,还可经瘘口向远端肠管注
入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查,
6、提问住院医师:如何鉴别肠瘘? 【解答】: 1.消化道穿孔 可突发剧烈的腹痛,腹部透视可发现膈下游离气 体,具有腹膜炎的体征。肠道炎性疾病包括细菌性痢 疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等,这些疾病可出现腹 痛、腹泻、黏液血便,结肠镜检查可资鉴别。与结肠癌 的好发年龄相近,偶可同时存在,临床表现部分重叠, 都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡 剂灌肠有助于鉴别,黏膜不规则,肠腔充盈缺损系结肠 癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有 诊断意义。 2.结肠克罗恩病 结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞计数升 高、腹部压痛、腹部包块等表现,瘘管形成是其特征, 这些症状、体征与憩室炎相似。内镜和X线检查可发现 铺路石样改变的黏膜,较深的溃疡,病灶呈“跳跃”样分 布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿 则有诊断价值。溃疡性结肠炎可表现为发热、腹痛、血 便、外周血白细胞计数增多,结肠镜下可见黏膜呈弥漫 性炎症、充血、水肿。随病情发展,可出现糜烂、溃
活动类 教学查房 别
ICU教学活动记录表
主持人
陈天明副主任医师
教研室 ICU教研室
承担科室
ICU
时间 2015年8月8 日
地点
ICU病房及办公室
参加人 员
本科医师 轮科医师
陈远平医师
林俊锋医师、匡奕亮医师、李惠阳医师、 钟映明医师
活动目 通过查房,使所有临床医师掌握肠瘘的重点查体方法、

临床表现和特点,以及诊疗常规。

2、 办公室
(一)就坐,解释查房目的
(二)查房方面 1、讲解重点体检方法。 (1)什么是肠瘘的“重点查体”? 【解释】在诊断明确和已知,在已经进行过全面查
体的基础上,为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行 的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消 化系统体格检查。
(2)肠瘘“重点查体”的内容和顺序? 【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、消化 系统相关的选择检查。此外,存在意识障碍、休克、昏 迷的患者,病程记录中常难以发现,不利于了解入院与 恢复状况。
膏保护。如有需要,可涂敷复方氧化锌软膏。 3.营养支持 (1)瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时,可应用
全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者, 应补给谷氨酰胺。
(2)在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm 时,可经鼻胃管(用于低位小肠瘘、结肠瘘等)、空肠 造口插管或经瘘口插管(用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合 口瘘、食管空肠吻合口瘘等)灌注要素饮食。
(3)瘘经“内堵”后,可恢复口服饮食。 (4)不论应用何种营养支持方法,均要求有适当的 热能与蛋白供应质量,以达到正氮平衡。 4.手术治疗 (1)手术指征 ①未愈的管状瘘:影响管状瘘愈合 的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口 附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等;②唇状瘘: 很少能自愈。 (2)手术时机 确定性肠瘘手术应选择在感染已控 制、患者全身情况良好时进行,一般在瘘管发生后3个 月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因 素,早期手术的成功率不高。 (3)手术方式 肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔 形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与 带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段 切除吻合术最为常用,肠浆肌层片用于修复肠段难以切 除的瘘。 (4)手术结束 用大量等渗盐水(6000ml以上)冲 洗腹腔,放置双套管负压引流,预防发生腹腔感染。并 对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术,避免术 后发生粘连性肠梗阻,导致手术失败。 5.防治并发症 肠瘘伴有严重腹腔感染时,常有革兰阴性杆菌败血 症及多器官功能障碍,可并发感染性休克、胃肠道大出 血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况,应 加强监护,及时治疗。
应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂,因为钡剂不
能吸收亦难以溶解,而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管
内,形成异物,影响肠瘘的自愈;钡剂漏入腹腔或胸腔
后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多 使用60%泛影葡胺,将60%的泛影葡胺60~100ml直接 口服或经胃管注入,多能清楚显示肠瘘情况,肠腔内和 漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛 影葡胺进一步稀释,否则造影的对比度较差,难以明确 肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造 影剂分布的情况,注意造影剂漏出的部位、漏出的量与 速度、有无分支叉道和脓腔等。

4. 肠瘘的检查及其特点?

5. 如何诊断肠瘘?

6. 如何鉴别肠瘘?

7. 肠瘘的治疗有哪些?



教 1、 病房内

1. 顺序进入病房

2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历

3. 住院医师补充入院后治疗

4. 住院医师进行有重点的体格检查

5. 必要时纠正体检手法和顺序

6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
3.CT 是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方 法。特别是通过口服胃肠造影剂,进行CT扫描,不仅 可以明确肠道通畅情况和瘘管情况,还可协助进行术前 评价,帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检 查表现为肠管粘连成团,肠壁增厚和肠腔积液。此时手 术,若进行广泛的粘连分离,不但不能完全分离粘连, 还会造成肠管更多的继发损伤,产生更多的瘘,使手术 彻底失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进 行胆管、泌尿道造影等检查。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
门诊就诊,今为进一步治疗,遂以"贫血查因"收入院。
起病来,患者精神一般,进食少,小便正常,大便未
解,近期体重无明显改变。
3、体查:T 36.7℃ , P 107次/分,R 22 次/分,
BP:101 / 69mmHg。发育正常,营养差,重度贫血
貌,神清,呼吸稍促,自动体位,体查合作。双侧胸廓
呼吸运动对称,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音、心
4、提问住院医师:肠瘘的检查及其特点?
【解答】: 1.腹部平片
通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻,是否存
教 在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其
学 分布情况,了解有无胸腹水,有无腹腔实质器官的占位
查 病变等,必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。

2.消化道造影

包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消
2、提问住院医师:肠瘘的病因?

【解答】: 肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感
学 染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染
查 性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后,
房 是术后发生的一种严重并发症,主要的病因是术后腹腔
具 感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠
体 炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹
2、对病历存在问题提出意见:如现病史、消化系 统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供 意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的 问题
4、提出本次查房的治疗意见,解释原因
(三)查房的教学内容 1、提问住院医师:肠瘘的概述? 【解答】: 肠瘘是指在肠与其他器官,或肠与腹
腔、腹壁外有不正常的通道,前者称内瘘,后者为外 瘘。肠瘘造成肠内容物流出肠腔,引起感染、体液丢 失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。
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