腰椎间盘突出症的康复治疗课件PPT

预后
• 推拿治疗效果较好
注意事项
• 治疗期间宜卧硬板床 • 急性期制动 • 局部注意保暖 • 慎重选择推拿适应症（ /型）
• 治疗的基础上加强功能锻炼 • 中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效
可选择手术治疗 • 选用腰围
手术适应症
• 非手术治疗无效，反复发作，严重影响 工作生活
• 成人23个
• 纤维环和髓核组成
• 弹性垫作用，缓冲外 力对脊柱的震动，增 加脊柱的运动幅度
• 中胸部较薄，颈部较 厚，腰部最厚
• 颈腰部的椎间盘前厚 后薄，胸部相反；颈 腰椎间盘易向后外侧 突出
二、解剖生理
病因病理
• （一）病因
• 1、椎间盘退变（主因）：
成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（ 90％、80％随年龄逐渐递减）
腰突 有 有 腰 （＋） （±） 根性
下肢
损害
梨状 无 无 臀 疼痛弧 （＋） 干性
肌综 合征
下肢
损害
表四
病名 腰突
病程 发病 疼痛与体位 压痛点 直腿抬
年龄 的关系
高试验
短 青壮
密切
腰下肢 （＋）
退行性 长 老 脊柱炎
无关
腰背部 （－ ）
治疗
• 目的
• 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 • 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突
腰椎间盘突出症
一、概述
• 定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学
平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺 激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。
• 约占腰腿痛门诊的15－20％ • 好发年龄、性别：30－50岁体力 劳动者；
男＞女 • 好发部位：L 4、5 L5~S1
椎间盘
• 连结相邻两个椎体的 纤维软骨盘
退变
髓核蛋白多糖↓ 髓核 胶原纤维 ↑
H2O↓
摩擦
纤维环 玻璃样变
弹性（张力） ↓
纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、 囊样变
• 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的 诱因）
• 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史
• 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；
• 伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2
出物还纳，为纤维环的修复创造条件 • 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 • 促进局部循环，消除炎性产物
非手术疗法—基本疗法
适应症： 1.年轻、初次发作、病程短 2.症状、体征较轻 3.突出不大 4.有手术禁忌
非手术疗法
• 卧床休息 • 药物治疗 • 牵引疗法 • 物理治疗 • 推拿疗法 • 封闭疗法 • 针灸疗法
• 尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者 3.5kgf/cm2时即可发生破裂
• 椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100 ％，前屈及扭转增加400％
• 椎间盘退变
牵拉
• •
挤 压
年龄
扭转应力
（二）病理类型
• 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂 形式、以及神经根的相互关系有关。
药物治疗
以下几类西药在临床中较为常用。
•
(1)乙酰水杨酸（阿斯匹林）是最常用的镇痛药，作用和缓，用于各
种神经痛及关节痛。目前阿斯匹林有多种肠溶剂型，对胃刺激较小。此
药禁止长期大量使用，但相对此较安全。胃溃疡患者慎用。
•
•
(2)非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬、消炎灵等，镇痛效果均强于
阿斯匹林，消炎及抗风湿作用也较强。它们分别有一些副作用，如头痛、
恶心、呕吐、皮疹及胃、肠道反应，对血象及肝、肾功能亦有一定影响，
需在医生指导下服用。为减少不良反应，一些药物出现了新剂型，如消
炎痛栓、布洛芬的肠溶缓释剂芬必得等。
•
(3)中枢性肌肉松弛剂如氯挫沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。
•
(4)对处于急性期的腰椎间盘突出症患者，因其脊神经根水肿明显，
引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静点类固醇类药物，辅
• 伸展俯卧位：用前臂支撑， 保持5分钟
• 卧位伸展：用手腕支撑， 然后下压，反复10回，能 产生泵的作用，改善关节 囊内的液体流动，促进纤 维环的修复
物理治疗
• 直流电药物导入 • 中频电疗 • 超短波 • 红外线 • 温水浴 • 髓核化学溶解疗法：骶管注射胶原蛋白
酶，适合于椎间盘突出较轻，无钙化、 无椎管狭窄者
肌力 股四头肌 ↓ 拇趾背伸↓ 趾及踝跖屈↓
反射
膝腱↓
跟腱 ↓
诊断要点
• 腰痛伴下肢放射痛 • 腰椎局限性侧凸伴运动受限 • 椎旁压痛并向下肢放射 • 直腿抬高试验加强试验阳性 • 下肢有感觉、运动、反射改变 • X线片有椎间盘退行性改变 • CT或MRI可见椎间盘突出影象
直腿抬高试验
• 仰卧，髋膝关节伸直，检 查者左手置于膝关节前方， 保持膝关节伸直位，右手 托住足跟部被动抬高患肢
• 抬头屈颈试验：患者仰卧，双下肢伸直 平放，慢慢抬头屈颈，此时出现下肢放 射性痛即为阳性。
直腿抬高加强（＋）
• 屈颈试验（＋）
痛
挺腹试验（＋）
痛
下肢后伸试验（＋）
痛
• 腹压增高可诱发症状加重
• 腹压
椎管内压力 椎管内容物 刺激神经根
• 棘间韧带两侧可触及压痛点 • 压痛点可诱发症状出现或加重
神经根皆受压
•
中央型 正中突出，出现马尾刺激症状
• 退变型 • 膨出型
病理分型 前三型为未破型，占 73%，后三型为破 裂型，占27%，前 四型非手术治疗可取 得满意疗效，后两型 应以手术治疗为主
• 突出型
• 脱出后纵韧带下型
• 脱出后症状 • 坐骨神经痛：表现为股后部、小腿外侧、足跟、足
腰围
• (1)制动作用 • 腰围一般用皮革或帆布衬以钢片或竹片制成，佩戴时
上方到达下肋弓，下方覆盖髂嵴部，前方束紧。因此， 当佩戴上腰围时，对腰椎的活动，尤其是前屈活动会 起到限制作用，使腰椎局部组织可以得到相对充分的 休息，缓解肌肉痉挛，促进血运的恢复，消散致痛物 质，使神经根周围及椎间关节的炎症反应得以减轻或 消失。 • (2)保护作用 • 由于腰围能加强腰椎的稳定性，因此当腰椎间盘突出 症的患者经卧床或牵引治疗后开始下地活动时，常佩 戴腰围以加强保护，使腰椎的活动量和活动范围受到 一定限制，以巩固前期治疗效果。
• (1)镇痛作用 • 疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一，表现为腰部疼痛向单侧
或双侧下肢放射。理疗中的各种热疗及电刺激疗法，均能缓解疼 痛，可起到对症治疗的作用。 • (2)消炎作用 • 腰椎间盘突出症的患者，由于纤维环破裂或突出物压迫神经根， 局部往往出现炎性反应。热疗、短波、超短波、红外线等理疗手 段，均有促进炎症消退、吸收的作用。 • (3)松解粘连、软化瘢痕的作用 • 理疗可以松解各种原因造成的粘连，尤其对接受手术治疗的腰椎 间盘突出患者的恢复有一定作用。 • (4)兴奋神经、肌肉的作用 • 患腰椎间盘突出症治疗不及时，可因神经根受压时间过长，引起 下肢麻木、肌肉萎缩等症状。低、中频电疗等能刺激兴奋神经， 使之修复再生，或作电体操使肌肉兴奋收缩，还能促使感觉恢复。
•
• 腰椎间盘突出症患者进行理疗应注意 • (1)急性扭伤诱发的腰椎间盘突出症，应在伤后1～2天
后再进行理疗（磁疗除外）。 • (2)腰、腿部皮肤有湿疹或化脓性疾病，禁用低、中频
电疗。局部有皮肤感觉障碍时，应慎用各种热疗，以 免烫伤。 • (3)腰椎间盘突出症患者在高烧或患活动性肺结核时不 宜进行理疗。 • (4)带有心脏起搏器者禁用高频电疗和磁疗。 • (5)妇女在孕期及经期不宜用理疗。 • (6)理疗过程中，如果患者症状加重，可暂停治疗，或 考虑改变物理因子继续治疗。
• 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、 跟腱反射减退或消失
• 正、侧位X光片表现：
•
脊柱侧弯
•
椎间隙变窄
•
椎体边缘唇样增生
• ！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据
• 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持
诊断与鉴别诊断
• 诊断
症状
临
体征
床
诊
病史
断
实验室检查
鉴别诊断
• 表一
病名 急性病史
体征
• 步态：疼痛步态（跛行），腰前倾、侧 弯、臀部向一侧凸出
• 压痛：突出间隙，棘上韧带，棘间韧带 及棘旁
• 脊柱外形异常：腰椎生理前凸消失变平 直甚至后凸，代偿性侧凸（避免神经根 受压机体自我调节）
• 腰部活动受限
体征
▪ 神经系统表现：
L4
L5
S1
感觉 ↓ 股前区及 小腿外侧 小腿后侧足背
小腿内侧 足背内侧 外侧 足底
以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。
•
(5)维生素B1等神经营养药，也常在一些复方中使用。
封闭治疗
• 操作时患者取侧卧位，患肢在下，穿刺平面一 般选在突出部位上两个间隙。先在封闭穿刺点 作一皮丘，然后逐渐深入，针尖穿过黄韧带时 可感到明显的突破感，经回吸及注气试验等证 实在硬膜外腔后，即可缓慢注入药液。如常规 后方正中穿刺入路失败，也可采用侧路穿刺或 骶管操作方法。
腰痛
NS检查 直腿抬高/ 加强
急性腰扭 伤
有 有，下肢牵 （－） （±） 掣痛
腰突
大多有 有，下肢放 （＋） 多数（＋） 射性疼痛
• 表二
病名 腰突 腰肌劳损
病程 压痛点
短 腰、腰骶、 骶髂关节、 臀、下肢
长 腰骶、骶髂 关节部
下肢 放射
痛 有
无
诱发因素 扭挫伤较多
劳累环境
预后 良
尚可
表三
病名 腰痛 脊柱 主要疼 直腿抬 梨状肌紧 肌电图 侧弯 痛部位 高试验 张试验
• 牵引可24小时不间断，牵引重量可逐渐增加。 • 一般卧床3～4周，随症状好转可允许每天少量起床活
动，慢慢增加活动量，再巩固疗效2～3个月。若不抬 高床脚，则须固定上身，以对抗下肢的牵引力。
麦肯基姿势疗法
• 持续伸展：利用治疗床在 5-10分内慢慢强制上半身 抬起，保持最大伸展10分 钟，然后用2-3分回到原 位
• 牵引还可使腰椎得到充分的休息，减少运动的刺激， 有利于组织充血、水肿的吸收、消退，还可缓解肌肉 痉挛、减轻椎间压力。
• 牵引重量多用体重的７０％每次持续２０到３０分钟
• 孕妇及严重心脑血管病患者禁忌做牵引
骨盆持续牵引法
• 骨盆持续牵引法是脊柱牵引中比较简单安全的治疗方 法。
• 患者卧硬板床，用骨盆牵引带绕腰部固定，带的左右 两侧各连接一根牵引绳至床的足端，或用双下肢皮牵 引引出牵引绳，牵引绳通过滑轮后每侧悬挂5～10kg重 物，床脚抬高10～15cm以产生反牵引力。
• 常用的封闭药液往往由激素类药物加普鲁卡因 或利多卡因等麻醉药，用生理盐水稀释。如采 用普鲁卡因封闭，应按常规作皮试，以防过敏 反应。
推拿
• 部位及取穴
• 腰背部/下肢 足太阳与足少阳经经穴为主
• 手法
• 滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷等
操作
• 解除肌肉痉挛 • 拉宽椎间隙，降低盘内压力 • 增加盘外压力 • 调整后关节，松解粘连 • 促经损伤的神经根功能的恢复
背外侧，放射性疼痛，咳嗽、喷嚏、排便等增加腹 压时椎管内压增加使疼痛加剧，久坐或久站疼痛加 剧；单侧坐骨神经痛居多，中央型突出可出现双侧 坐骨神经痛
• 下肢麻木：压迫感觉神经纤维所致，麻木区域与受 累神经根支配区一致
• 间歇性破行：长时间行走疼痛加剧须下蹲休息 • 肌力减弱 • 马尾综合征:大小便障碍,会阴区感觉丧失,下肢软弱 • 下肢发凉，无汗，小腿水肿
• 1. 好发部位：＞ 90％下两个椎间隙
•
原因：下两个间隙劳损重、退变多
•
L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘
• 2. 突出方位：椎退程度不一
向上/下突入椎体内
•
力学因素
向前突出（经骨突出）
•
后外/后突出（临床主要类型）
•
单侧型 髓核突出和神经根受压只限
于一侧
• 后外/后突出 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧
• 若60°以内出现大腿后方 放射痛为可疑，出现大腿 后方，小腿外侧乃至足背、 足跟放射痛或原有放射痛 加剧为阳性
• 正常情况下L4神经根可被 动牵拉滑动1.5mm，L5神 经根3mm，S1神经根4mm， 直腿抬高可达50°-70°
检查
• 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）
痛
×
• 加强试验：直腿抬高试验出现放射痛时 逐渐降低角度至疼痛消失，被动背屈踝 关节，若放射痛再度出现为阳性
• 腰椎牵引可使腰椎间隙增大，主要是腰3、4、5，骶1 间隙。腰椎间隙在牵引后较牵引前增宽1.5～2.5mm， 椎间隙的增宽可使其内成为负压，加之后纵韧带的紧 张，有利于突出的髓核部分还纳或改变其与神经根的 关系。椎间隙的增大，关节突关节的拉开，使椎间孔 恢复正常的外形，从而解除对神经根的挤压。