原发性血小板增多症转化为急性髓系白血病临床分析

黄，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、淤斑，周身浅表淋巴结未触 及肿大。头颅无畸形，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等 圆，光反应灵敏，口唇无紫绀，齿龈无红肿及出血，口腔黏膜可 见溃疡。心肺查 体 阴 性。腹 部 平 坦，全 腹 软，无 压 痛、反 跳 痛， 肝脾未触及。肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，双下肢无浮 肿，肢体肌力、肌张力正常。双侧巴氏征，克氏征，布氏征阴性。 1． 4 实验室检查 （ 1） 血常规： WBC 11． 9 × 109 / L，ＲBC 2． 20 × 1012 / L，Hb88g / L，Plt 352 × 109 / L，分类： 原始粒细胞 0． 29，早 幼粒细胞 0． 12，中幼粒细胞 0． 01，杆状细胞 0． 07，分叶细胞 0． 11，淋巴细胞 0． 25，原始单核细胞 0． 01，幼稚单核细胞 0． 05， 单核细胞 0． 09。（ 2） 骨髓象显示： 骨髓有核细胞增生减低。粒 系各期均见，原始粒细胞 0． 29，早幼粒细胞 0． 10，中幼细胞 0． 02，杆状细胞 0． 05，分叶细胞 0． 08，嗜酸及嗜碱细胞各占 0． 01； 红系幼红细胞少见。淋巴细胞 0． 08； 原始单核细胞 0． 15，幼稚 单核细胞 0． 08，单核细胞 0． 03，浆细胞 0． 01； 部分细胞可见 Auer 小体。巨核细胞 3 只，可见小巨核细胞，血小板成堆可见。 POX 染色部 分 原 始 细 胞 阳 性，NSE 染 色 部 分 原 始 细 胞 阳 性， PAS 部 分 细 胞 细 颗 粒 状 阳 性。细 胞 免 疫 表 型 检 测： CD34、 CD13、CD14、CD33 和 HLA-DＲ 阳性。最终确诊为急性髓系白 血病（ AML-M4） 。 2 结果
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色颗粒状阳性（ 图 2 中深色箭头所示） ，NSE 染色阴性（ 图 3 中 深色箭头所示） 。结合流式细胞技术确诊为 AML-M4。
图 1 骨髓片。浅色箭头为原始及幼稚单核细胞； 深色箭头为原始粒细 胞（ 瑞-姬染色 × 1 000）
作者单位： 050000 石家庄市，河北医科大学第二医院检验科（ 宋 军、胡蕊、史敏、王彩云、高占玺、韦美萍） ； 河北省人民医院临床部 （ 李 刚） ； 中国人民解放军白求恩国际和平医院 256 临床部（ 崔丽华）
通讯作者： 胡蕊，050000 河北医科大学第二医院检验科； E-mail： dazuichazi2013@ hotmail． com
该患者的血涂片及骨髓涂片中原始细胞多见，一部分原始 细胞（ 图 1 中浅色箭头所示） 体积较大，形态较规则，核呈圆形 或椭圆 形，可 见 凹 陷、折 叠、扭 曲，核 染 色 质 较 疏 松，核 仁 多 一 个，胞质量丰富，染蓝色。POX 染色阴性 （ 图 2 中浅色箭头所 示） ，NSE 染色弱阳性 ～ 阳性（ 图 3 中深色箭头所示） ； 另一部分 细胞（ 图 1 中深色箭头所示） 体积较小，形态较规则，核呈圆形 或椭圆形，可见凹陷，核染色质较细致，可见核仁，1 ～ 3 个，胞质 量中等丰富，染蓝色，部分细胞可见细小紫红色颗粒。POX 染
图 2 过氧化物酶（ POX） 染色。浅色箭头为 POX 染色阴性的原始及幼 稚单核细胞； 深色箭头为 POX 染色阳性的原始粒细胞（ POX 染色后瑞姬染液复染 × 1 000）
图 3 非特异性酯酶（ NSE） 染色。浅色箭头为 NSE 染色阳性原始及幼 稚单核细胞； 深 色 箭 头 为 NSE 染 色 阴 性 的 原 始 粒 细 胞 （ NSE 染 色 × 1 000）
参考文献
1 Maria C，Thekla N，Silvia B，et al． How pharmacokinetic can help to
choose the right local anesthetics during epidural infusion． European Journa： 471-475． 2 董丽娟． 老年患者胸科术后两种镇痛方法的疗效观察及护理． 河北 医药，2013，35： 470-471． 3 谢荣景，马永峰． 切开内固定与传统外固定治疗创伤性多发肋骨骨 折的疗效比较． 河北医药，2013，35： 254-255．
原发性血小板增多症（ essential thrombocythemia，ET ） 是一 种造血系统疾病，临床表现为血小板增多，ET 患者血栓形成、 进展为骨髓纤维化和转变为急性白血病的危险性增加。目前 国内外有关原发性血小板增多症转化为急性白血病的报道较 少，本文将我院收治的 1 例病例报道如下，并结合有关文献进 行讨论。 1 临床资料 1． 1 患者病史 男，68 岁，2009 年因体检发现血小板增多入 院。入院查体： 全身皮肤未见出血点，胸骨无压痛，浅表淋巴 结无肿大，肝脾肋下未触及。WBC 9． 5 × 109 / L，ＲBC 5． 2 × 1012 / L，Hb 141g / L，Plt 1 034 × 109 / L。分类： 晚幼粒细胞 0． 02， 杆状粒细胞 0． 12、分叶粒细胞 0． 62，嗜酸粒细胞及嗜碱分叶粒 细胞各 0． 02、淋巴细胞 0． 15、单核细胞 0． 05，血小板成片多见。 骨髓象显示： 骨髓有核细胞增生活跃。粒系各期均见，嗜碱粒 细胞比例增高，占 0． 02； 红系未见异常； 淋巴细胞比例减低； 巨 核细胞 2 400 个 / 片，血小板成片多见； NAP 积分 278 分。融合 基因 JAK2 阳性。确诊为原发性血小板增多症。给予羟基脲及 干扰素治疗，血小板维持在 300 × 109 / L ～ 500 × 109 / L。 1． 2 临床表现 自 2012 年 8 月起，出现间断发热，晨起微咳 嗽，少量白痰。在社区输用抗菌素体温下降； 因发热停服羟基脲 2 周，血小板升至 969 × 109 / L，再次加用； 10 d 前出现口腔溃疡， 疼痛明显，继而又出现发热，于 2012 年 10 月于我院就医。 1． 3 入 院 查 体 患 者 体 温 37． 5℃ ，心 率 88 次 / min，呼 吸 22 次 / min，血压 130 /65 mm Hg，神 志 清 晰，语 言 流 利，面 色 萎
较少见，多发生于血小板数超过 1 500 × 109 / L 时。胃肠道或 上呼吸道黏膜出血是最常见的。目前未发现特异的细胞遗传 学和分子遗传学异常。ET 异常核型不常见，仅为 5% ～ 10% 。 经常出现的异常包括 del（ 13q22） ，+ 8，和 + 9。
ET 是一种惰性疾病，其特征是有长期无症状间歇期，偶尔 有一过性威胁生命的栓塞或出血，中位生存期 10 ～ 15 年常见。 脾作为血小板的主要破坏部位，脾切除会导致血小板戏剧性的 升到，使病 情 恶 化。ET 可 转 化 为 MPD 的 其 他 类 型，特 别 是 IMF。最近报道了两个较大规模的长期随访资料，但结果并不 一致。Cervantes 等［3］对 195 例 ET 平均随访了 7 年，IMF 的发 生率在 5 年为 2． 7% ，10 年为 8% ，15 年为 15． 3% 。他们认为， 随着病 程 的 延 长 发 生 IMF 的 可 能 性 也 越 大。但 Passamonti 等［4］对 453 例 ET 随访了 15 年，IMF 的发生率为 4% ，与病程长 短似无明显关系。
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综上所述，使用 0． 5% 罗派卡因持续在伤口内灌注减轻了 截肢患者截肢术后疼痛，并且减少了术后阿片药物的使用，有 效的提高了截肢术后对镇痛的满意度，避免了阿片药物的负作 用，从而保证了截肢患者术后能更好进行心理的调整和生理的 康复，为截肢患者术镇痛提供了一种切实可靠的方法选择。
（ 收稿日期： 2013 － 06 － 12）
doi： 10． 3969 / j． issn． 1002 － 7386． 2013． 24． 040
原发性血小板增多症转化为急性髓系白血病 临床分析
·临床研究·
宋军 胡蕊 李刚 史敏 王彩云 高占玺 韦美萍 崔丽华
【关键词】 原发性血小板增多症； 骨髓增殖性疾病； 急性髓细胞血病 【中图分类号】 Ｒ 733． 7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002 － 7386（ 2013） 24 － 3761 － 02
一般认为，在诊断 ET 时，骨髓活检易见网状纤维者发展为 IMF 的危险性较大。部分 ET 患者也可转变为 CML 或急性白 血病但此时 JAK2V617F 检测多为阴性［5］。本病例即为原发性 血小板增多症转化为急性髓系白血病（ AML-M4） ，但不同的是 本患者的 JAK2V617F 检测为阳性，说明该突变不是转化为白 血病的直接原因。约有不到 5% 的 ET 会转化为急性髓系白血 病或骨髓增生异常综合征，且这种变化可能与以前的细胞毒性 药物治疗有关。一般认为，化学治疗如烷化剂，羟基脲、32 P 均 可以加速本病向白血病的转化，其原因为这些药物颗粒导致染 色体细胞遗传学改变： 如 17 号染色体短臂缺失常发生于羟基 脲治疗的病人，从而更易导致白血病的发生。但也有报道，未 经治疗的患者也 可 转 化 为 此，故 也 有 认 为 转 化 白 血 病 是 疾 病 的自然发展过程。本例患者年龄 ＞ 60 岁，血小板 ＜ 1 600 × 109 /L，无临床症状。3 年后转化为 AML，其原因与服用药物有 关还是自发转变尚难确定。羟基脲的使用可降低高危患者出 血及血栓形成等 并 发 症，但 对 无 症 状 的 患 者 是 否 有 必 要 给 予 化学治疗仍有争议。此外，该患者转变以后对化疗不敏感，化 疗效果欠佳，提示此种转化可能为终末期，预后不佳。
3 讨论 ET 是一种主要累及骨髓巨核细胞系的克隆性骨髓增殖性
疾病。1934 年首次提出 ET 这一独特的临床综合征，以后归为 一种经典的 MPN。原发性血小板增多症是骨髓增生综合征中 发病率最低的一种疾病，又名出血性血小板增多症，是一种以 巨核细胞系增殖为主的骨髓增生性疾病。