系统综述(用于流行病学应用))

不管新旧， 都应接受严格的科学评估.
•
Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干
预措施， 预防新的无效措施引入医学实践.
•
Medical practice should all be based on effective interventions. 所
1904年Pearson首次提出数据合并的概念
20世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果
的P值进行合并的方法
1955年,首次对治疗的有效率进行Meta分析 的文章发表 1976年,英国心理学家Glass首次将合并统计 量的文献综合研究称为Meta分析
20世纪70年代,随着随机对照试验的不断产生，样本量悬殊，质 量良莠不齐，结论相互矛盾，使临床医生无法判断根据哪个试验 的结论来指导临床决策。在这种情况下，Cochrane指出”应根据 特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随 着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。
• 狭义：只是一种定量合成的统计处理方法。
系统综述与Meta分析的关系

系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析） 是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性
Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计
学方法 包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为 定量系统评价 如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行 描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价
研究原著：

样本量小，人群代表性小，但更新及时；

系统综述：

样本量大，人群代表性强，更新较及时；

临床指南：

具有一定法律效力，信息量大，收集信息
难度高，周期长，更新较慢。
什么是系统综述？ —系统综述的定义
定义
是一种综合原始研究结果的研究方法。




是针对某一具体的临床问题 系统全面地收集全世界所有已发表和未发表的 相关的临床研究文章 用统一的科学评价标准，筛选出符合标准有质 量的文献 进行定性分析或定量合成 并加以说明，得出可靠的结论 同时随着新的临床研究结果的出现及时更新。
简
史
展望未来的医学信息时：我认为未来 医学文献的记录组织应该能使文明社 会每个角落任何一个迷惑的医学工作 者在1小时内获得世界上所有其他人 对同一个问题的知识。
系统综述的思想最早可以追溯到17世纪 瑞利勋爵（Lord Rayleigh，1842～1919）最早描 述这样一种方法
1898年Gould进一步明确提出

数是否相等进行检验，方差分析的结果为
F=0.862,P=0.878。

用这140个样本的信息来估计总体的均数和标准 差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高 了估计的精度。
理想状态
我们把不同作者对相同问题进行的 研究可以看作从同一总体中进行抽样得到
的一个随机样本，如果他们都是按照相同
有医学干预都应基于严格的研究证据之上.
在信息爆炸的21世纪，挑战与机遇并 存，无论是临床还是预防工作者都应当接 受循证的理念，充分开展循证实践，大胆 假设、小心求证，在当前最佳证据的基础 上制定临床和预防决策。


Evidence Based Medicine EBM 遵循科学依据的医学


循证医学是有意识地、明确地、审慎地 利用现有最好的证据制定病人的诊治方 案。实施循证医学意味着医生要参照最 好的研究证据、临床经验和病人的意见 ——David L. Sackett

正文


总结（结语）

系统综述与传统综述的共同点

目的

提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某
专题的研究概况和发展方向 获得解决某一临床问题的方法


回顾性、观察性研究

均可能存在系统误差（偏倚）和随机误差
不同点

减少偏倚程度的不同
传统的综述



作者的观点有一定倾向性 缺乏统一的检索方法 筛选文献没有严格的统一的标准 对原始文献的质量考虑较少 定性总结 结论可能不完整 重复性一般较差
叙述性的文献综述

综合性描述，反映过去、现况、发展方
向

选题：


近年有较大进展的某一专题
存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整
理，并提出一些作者自己的观点。
叙述性的文献综述：格式

前言：

撰写综述的理由、目的、意义、背景 对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描 述或按国际、国内横向论述或纵横结合 得出结论，指出有待解决的问题
据或依据。
例1：阿司匹林的安全问题
阿司匹林被广泛应用于预防和治疗心血管病，
过去20余年中已有5千万美国人开始服用阿 司匹林 阿司匹林可导致出血并发症 1993年的一个系统性综述显示，长期应用阿 司匹林可使胃肠道出血的危险性显著增加 系统性综述的21项试验中只有4项试验所用 的剂量低于300mg/天
循证医学的核心 是高质量的临床研究证据
The buzzword in medicine in the 21th century:
Where is the evidence? 二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里?
证据等级标准金字塔
循证医学证据的种类

临床实践指南；


系统综述－Meta分析结果
的设计得到的研究结果，并且我们可以找
到每一项研究的结果，这样就可以根据上
面的原理得到一个更为可靠的结果。
实际情况
不同作者： 所使用的设计方案会有一定的差别， 选择的实验对象有所不同， 研究结果不一定都能发表到专业杂志上。 因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚 至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大 家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表 在专业杂志上。 重复发表。 认为修改数据。

如何写一篇关于“维生素C与普通感冒” 的综述？

选择性摘录文献，以“证明”提出的“维生素 C能预防感冒”的理论。

系统的检索了有关支持和反对这一假设的文献， 发现尽管有一两个实验非常肯定的表明维生素 C可能对普通感冒有预防作用，但更多的研究 显示维生素C没有任何益处。
综述的类型

叙述性的文献综述
是一种全新的文献综述，常常是根据: 一个特殊的人群（如老年人） 一个具体的临床问题（如高血压） 某种治疗措施（如药物治疗） 特殊结局（如脑血管意外或死亡率）来进行综述 例如：提出的具体的临床问题为“老年病人的抗 高血压药物治疗能否预防中风或心肌梗塞以及 延迟死亡”？
系统综述的主要特征

全面收集所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析(定量合成的统计方法) 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) 提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据
Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989
THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY
该项研究的重要启示
•
Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预，
从一个均数为1.5，标准差为0.7的正 态总体中进行随机抽样，样本量分别为20， 50，100，200，300，500，1000，不同的 样本量均进行20次抽样，共得到140个样本。 分别计算每个样本的均数，标准差和标 准误。

由于抽样过程存在抽样误差，样本量较大时抽样 误差较小。 用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均

1993年之后： 8项有关阿司匹林安全性的随 机临床试验（涉及24964例患者），其应用 的阿司匹林的剂量为50-162.5mg/天，
最终提出问题，即： “评估长期应用阿司匹林相关的胃肠道出血发 生率，并确定减少剂量和不同剂型对出血的 影响。”
（3）精确的定义问题
明确以下四个要素： （1）研究对象：研究人群特征 （2）研究的干预措施或暴露因素 （3）评价的结局 （4）研究的设计方案


(1). 广义：系统评价的一种类型

用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果 的一种系统评价(定量系统评价)。 Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是 Meta-分析也可以不是Meta-分析。

(2). 狭义：一种定量合成的统计分析方法
Meta analysis原理和基本思想

在用样本信息推断总体参数时，是存 在抽样误差的，并且抽样误差的大小与 样本量的大小有关。 统计学用抽样分布的理论来描述样本 统计量的变化规律。
如何进行系统综述 —系统综述的步骤
系统综述的步骤
提出问题 检索文献并选择研究 对纳入的研究进行评价 收集提取资料 分析并形成结果 （meta-分析） 结果的解析 系统综述的修正与更新
系统综述的步骤
提出问题
（1）找出临床问题
提出的临床问题应具有科学性，并可能
通过研究的结果得以回答。
好的问题应当是临床决策所要用到的证
(在产科使用的226种方法中，临床试验或系统综述证明):
20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据)



什么是Meta-分析？
Meta(after, more comprehensive, secondary)希腊词
曾翻译为后分析、荟萃分析、元分析、综合分析等



是在系统性综述时为了合并多个独立的研究结果， 所使用的统计方法。 可以将针对同一问题的，多个独立的研究结果进 行定量分析。 目前，国外文献常常将系统综述与Meta-分析交叉 使用。
系统综述

叙述性的文献综述

定义：Narrative review为传统的文献综述，
是由作者根据特定的目的和需要或兴趣，收集有
关的文献资料，采用定性分析的方法，对论文中 阐述的研究目的、方法、结果、结论和观点等进 行分析和评价，用自己的观点和判断，将一系列 相关文献，经过综合归纳、条理化，综合成文。
随后，Chalmers医生将这一理论付诸实践，经过10年的努力，对 产科常规使用的226种诊疗方法进行了系统综述，由此开启了循 证医学的序幕。
A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD 1989年一项震惊整个医学界的研究
Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth


近来趋向应用小剂量的阿司匹林，因为大家相信这 样可在保持同等疗效的同时更加安全。 是否有证据表明小剂量阿司匹林确实降低胃肠道出 血的危险性呢?如是这样，那么应是多大? 昂贵的“缓释”剂型已被开发，试图用来减少胃肠 道出血的可能性，但这样做有何证据?
（2）可行性
避免重复 足够的文献
为什么要进行系统综述和Meta分析
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
系统综述和Meta分析的功能
定性/定量综合
提供系统的、可重复的、客观的综合方法
通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，
提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一 致性，改善效应估计值 回答原各研究未提出的问题
研究原著：

随机对照临床试验(多中心、大样本、双 盲法)， 队列研究(前瞻性、回顾性)
病例对照研究 病例分析与病例报告

三种证据的比较

《临床诊疗指南(肠外肠内营养学分册2008版)》系中华 医学会肠外肠内营养学分会依据中华医学会的指示，组 织志愿参加本工作的多学科的全国有关的专家和各层次 的热心的医护工作者，经过多次共识会议编写而成的 2006版的补充和修正版。2006版按照循证医学原理、参 照国际通用的证据和推荐标准、结合临床工作需要，制 定了分会的推荐意见分级体系，2008版继续使用。