最新精神科住院病历模板

附件4 精神科住院病历模板

姓名：性别：

年龄：籍贯：

民族：文化程度：

婚姻：宗教：

职业：职务职称：

工作单位：家庭住址：

家属姓名：关系：

地址：电话：

病史报告者姓名：与病人关系：

了解病情程度：可靠程度：

第次入院时间：病历书写时间：

主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】

现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。

7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。

8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】

既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】

个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。】

月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或

闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。】

家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。】

体格检查

【体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】

T: ，P: ，R: ，BP: ，体重: 。

一般状况：

皮肤、粘膜：

淋巴结：

头颅：

眼睛：

耳部：

鼻部：

口部：

颈部：

胸部：

肺部：

心脏：

腹部：

脊柱：

四肢：

肛门及外生殖器：

神经系统检查：

意识：

颅神经：

Ⅰ:

Ⅱ:

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：

Ⅴ:

Ⅶ:

Ⅷ:

Ⅸ、Ⅹ:

Ⅺ:

Ⅻ:

共济运动：

深浅感觉：

反射:生理反射:

浅反射:

病理反射：

脑膜刺激征：

植物神经系统检查:

精神检查：

一、一般情况:【包括意识状态（清醒、朦胧、浑浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），精神检查合作情况】

二、感觉知觉：【可以采用直接询问方式，或通过观察病人的表情或行为表现而间接获悉，注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或者间断出现，以及病人对症状的反应。】

1.感觉：

2.错觉：

3.幻觉：

4.感知综合障碍：

三、思维活动：

1.思维联想活动：【音调、语速，检查有无语言增多、减少或中断，回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确，有无病理性赘述，音联意联，持续语言、重复语言、刻板语言、模仿语言】

2.逻辑思维：【有否象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维及诡辩性思维】

3.思维内容：【妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、物理影响等妄想，具体内容应该按照病人的原话记录下来。强迫：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等】

四、情感反应：【注意观察面部表情及其对外界事物的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦躁及病理性激情，注意情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调，注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露】

五、意志行为：【低级意志：睡眠、饮食、性、生活自理情况等，高级意志：信念、理想、追求等，包括意志增强、意志减退、意志缺乏、意向倒错、矛盾意向等。行为：运动抑制：孤僻退宿、缄默不语、木僵等，运动兴奋：坐卧不宁、兴奋激动、伤人自伤等，奇异动作和紧张综合征：蜡样屈曲、违拗。模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等】

六、智能水平：【根据病人的文化程度、生活经历、工作性质及风俗习惯等情况进行检查】

1.记忆力：【近记忆及远记忆，通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆进行了解】

2.计算力：【可用心算及笔算测试】

3.一般常识：【包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面的基础知识】

4.理解力判断力：【包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物理解】

七、自知力：【病人对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无要求，对今后的工作、学习和生活有何打算，检查结果分为存在、部分存在及缺失。】

辅助检查：

【辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。】

1.实验室检查：

常规检查：

生化检查：

2.放射检查；

3.功能检查；

病历小结：

【简介病人一般情况，主诉、专科检查的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状、既往史、个人史、家族史中有意义的情况】

最后诊断：【一般入院三天后作出，初步诊断：【初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步

诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。】对于疑难病例可以在病例讨论后作出。】

住院医师签名住院医师签名

上级医师签名上级医师签名

时间：时间：