常见的血流动力学监测方法
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临床表现
? 注射器内的回血呈现鲜红色；
? 回血有搏动；
? 皮下血肿形成。
处理
? 立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压 5~10分钟； ? 加压包扎 ? 密切监测生命体征
预防
? 熟悉穿刺部位的解剖学结构； ? 穿刺过程中可以进入压力测量
4.1插管时并发症---神经损伤 ，胸导管损伤
神经损伤
表现 ? 呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常； ? 瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。 处理 ? 立即退出导管 ? 对症治疗，理疗。
颈内静脉穿刺途径
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳 突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
颈内静脉穿刺中路途径
在胸锁乳突肌三角顶点进针， 与乳突肌锁骨头内侧缘平行 穿刺，针尖对准乳头，针轴 与额平面呈45~60°角。一 般穿刺入2~3cm即到颈内静 脉。
? 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到 ，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。
中心静脉置管术 ---禁忌症
?严重的出、凝血障碍； ?穿刺部位皮肤感染； ?穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； ?病人不合作或躁动。
中 心 静 脉 邻 近 位 置 解 剖 图
中心静脉置管术---常用穿刺置管途径
? 锁骨下静脉 ? 颈内静脉
? 前路 ? 中路 ? 后路 ? 股静脉
锁骨下穿刺途径
4.2 导管留置期并发症---静脉血栓形成
? 静脉血栓形成
锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养 支持时。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓 治疗。
4.2 导管留置期并发症---导管相关性感染
表现
? 局部皮肤红斑、触痛，有渗出物 ? 渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性 ? 无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等 ? 严重时出现休克
? 呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小； ? 呼吸音减弱； ? 呼吸困难； ? 心律失常； ? 缺氧，严重时休克； ? X线表现
处理
? 给氧； ? 胸腔引流； ? 如果插管过程中出现，立即停止插管； ? 按治疗气胸、血胸的方式处理。
预防
? 对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。
4.1插管时并发症----动脉及静脉损伤
在锁骨中、内 1/3段交界处下 方1cm处定点， 注射器和穿刺针 与额面平行，穿 刺针指向内侧稍 上方，紧贴在锁 骨后，对准胸骨 柄上切迹进针， 深度为3~5cm。
锁骨上路
在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动 和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需 经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但 由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
中心静脉置管术---适应症
?大量、长时间静脉输液； ?病人外周静脉无法使用; ?体外循环下各种心脏大血管手术 ?术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量
较 大的手术
中心静脉置管术---适应症
?严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重 病人的抢救
?测量CVP ?需长期静脉高营养治疗或化疗 ?经静脉放置心脏起搏器
胸导管损伤
表现 ? 左侧锁骨下静脉插管 ? 有清亮淋巴液渗出 处理 ? 拔除导管 ? 有乳糜则应放置胸腔引流管。
4.1插管时并发症
? 空气栓塞 ? 导管位置异常
最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管 后应常规行X线导管定位检查
? 心脏并发症
表现 心律失常 心包填塞 处理 回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房 /室，处于正常位置
4.2 导管留置期并发症---导管相关性感染
处理
?对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管； ?直接更换导管； ?使用感染菌敏感的抗菌素治疗； ?根据个案情况具体处理。
4.2 导管留置期并发症---导管相关性感染
预防
? 严格无菌操作技术； ? 无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换； ? 及时拨除导管； ? 使用抗感染导管； ? 有效固定导管； ? 注意输液器材和液体未受污染。
常见的有创血流动力学 监测方法
郑州大学一附院ICU 王丽蕊
有创血流动力学监测
?中心静脉置管及中心静脉压监测 ★ ?肺动脉导管(Swan－Ganz漂浮导管)监测 ?有创动脉压（IBP）监测 ?PICCO监测
中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（ CVP ）及建立有效输液给药途径的方法，已 广泛应用在 ICU 监测中，并成为重症医学 科医生的基本技能之一。
? 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难 免引起血栓性静脉炎；
? 而且处于会阴部，易被污染；
? 置管深度：
? 可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股 静脉为宜。
单腔 双腔 三腔
4 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
? 严格无菌操作，严防感染。 ? 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次
?与肺尖近，易于造成气胸； ?靠近锁骨下动脉； ?止血困难。
股静脉穿刺途径
穿刺点位于 腹股 沟韧带下方 2~3cm ，股动脉搏动的 内侧 1cm ，针与皮 肤呈 45 °角，对 准对侧耳进针。
腹股沟韧带 缝匠肌
耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉
内转长肌
? 缺点：
? 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中 心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往 往高于实际中心静脉压；
? 置管深度： ? 左侧10cm，右侧13~15cm。
穿刺部位的选择
穿刺部位 颈内静脉
优点
?血管较粗，易于定位和穿 刺； ?到腔静脉的距离短而且直 （右侧）； ?并发症少。
缺点
?病人不舒适； ?覆盖较困难； ?穿刺点易被污染； ?气切病人不合适； ?离颈动脉近。
锁骨下静脉
?大血管，流量大； ?容易覆盖穿刺部位； ?对病人限制少； ?感染可能性小。
中心静脉压（CVP）的测定
CVP指血液流右心房及经上、 下腔静脉胸腔段压力。 CVP是衡量右心室对排出
回心血量能力的指标 。 正常值为6cmH2O~12cmH2O。
穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 ? 穿刺过程Hale Waihona Puke Baidu，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮
下，以免增加血管的损伤。 ? 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气
栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖 关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功
4.1 插管时并发症----肺与胸膜损伤
临床表现
? 注射器内的回血呈现鲜红色；
? 回血有搏动；
? 皮下血肿形成。
处理
? 立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压 5~10分钟； ? 加压包扎 ? 密切监测生命体征
预防
? 熟悉穿刺部位的解剖学结构； ? 穿刺过程中可以进入压力测量
4.1插管时并发症---神经损伤 ，胸导管损伤
神经损伤
表现 ? 呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常； ? 瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。 处理 ? 立即退出导管 ? 对症治疗，理疗。
颈内静脉穿刺途径
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳 突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
颈内静脉穿刺中路途径
在胸锁乳突肌三角顶点进针， 与乳突肌锁骨头内侧缘平行 穿刺，针尖对准乳头，针轴 与额平面呈45~60°角。一 般穿刺入2~3cm即到颈内静 脉。
? 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到 ，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。
中心静脉置管术 ---禁忌症
?严重的出、凝血障碍； ?穿刺部位皮肤感染； ?穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； ?病人不合作或躁动。
中 心 静 脉 邻 近 位 置 解 剖 图
中心静脉置管术---常用穿刺置管途径
? 锁骨下静脉 ? 颈内静脉
? 前路 ? 中路 ? 后路 ? 股静脉
锁骨下穿刺途径
4.2 导管留置期并发症---静脉血栓形成
? 静脉血栓形成
锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养 支持时。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓 治疗。
4.2 导管留置期并发症---导管相关性感染
表现
? 局部皮肤红斑、触痛，有渗出物 ? 渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性 ? 无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等 ? 严重时出现休克
? 呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小； ? 呼吸音减弱； ? 呼吸困难； ? 心律失常； ? 缺氧，严重时休克； ? X线表现
处理
? 给氧； ? 胸腔引流； ? 如果插管过程中出现，立即停止插管； ? 按治疗气胸、血胸的方式处理。
预防
? 对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。
4.1插管时并发症----动脉及静脉损伤
在锁骨中、内 1/3段交界处下 方1cm处定点， 注射器和穿刺针 与额面平行，穿 刺针指向内侧稍 上方，紧贴在锁 骨后，对准胸骨 柄上切迹进针， 深度为3~5cm。
锁骨上路
在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动 和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需 经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但 由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
中心静脉置管术---适应症
?大量、长时间静脉输液； ?病人外周静脉无法使用; ?体外循环下各种心脏大血管手术 ?术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量
较 大的手术
中心静脉置管术---适应症
?严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重 病人的抢救
?测量CVP ?需长期静脉高营养治疗或化疗 ?经静脉放置心脏起搏器
胸导管损伤
表现 ? 左侧锁骨下静脉插管 ? 有清亮淋巴液渗出 处理 ? 拔除导管 ? 有乳糜则应放置胸腔引流管。
4.1插管时并发症
? 空气栓塞 ? 导管位置异常
最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管 后应常规行X线导管定位检查
? 心脏并发症
表现 心律失常 心包填塞 处理 回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房 /室，处于正常位置
4.2 导管留置期并发症---导管相关性感染
处理
?对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管； ?直接更换导管； ?使用感染菌敏感的抗菌素治疗； ?根据个案情况具体处理。
4.2 导管留置期并发症---导管相关性感染
预防
? 严格无菌操作技术； ? 无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换； ? 及时拨除导管； ? 使用抗感染导管； ? 有效固定导管； ? 注意输液器材和液体未受污染。
常见的有创血流动力学 监测方法
郑州大学一附院ICU 王丽蕊
有创血流动力学监测
?中心静脉置管及中心静脉压监测 ★ ?肺动脉导管(Swan－Ganz漂浮导管)监测 ?有创动脉压（IBP）监测 ?PICCO监测
中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（ CVP ）及建立有效输液给药途径的方法，已 广泛应用在 ICU 监测中，并成为重症医学 科医生的基本技能之一。
? 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难 免引起血栓性静脉炎；
? 而且处于会阴部，易被污染；
? 置管深度：
? 可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股 静脉为宜。
单腔 双腔 三腔
4 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
? 严格无菌操作，严防感染。 ? 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次
?与肺尖近，易于造成气胸； ?靠近锁骨下动脉； ?止血困难。
股静脉穿刺途径
穿刺点位于 腹股 沟韧带下方 2~3cm ，股动脉搏动的 内侧 1cm ，针与皮 肤呈 45 °角，对 准对侧耳进针。
腹股沟韧带 缝匠肌
耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉
内转长肌
? 缺点：
? 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中 心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往 往高于实际中心静脉压；
? 置管深度： ? 左侧10cm，右侧13~15cm。
穿刺部位的选择
穿刺部位 颈内静脉
优点
?血管较粗，易于定位和穿 刺； ?到腔静脉的距离短而且直 （右侧）； ?并发症少。
缺点
?病人不舒适； ?覆盖较困难； ?穿刺点易被污染； ?气切病人不合适； ?离颈动脉近。
锁骨下静脉
?大血管，流量大； ?容易覆盖穿刺部位； ?对病人限制少； ?感染可能性小。
中心静脉压（CVP）的测定
CVP指血液流右心房及经上、 下腔静脉胸腔段压力。 CVP是衡量右心室对排出
回心血量能力的指标 。 正常值为6cmH2O~12cmH2O。
穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 ? 穿刺过程Hale Waihona Puke Baidu，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮
下，以免增加血管的损伤。 ? 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气
栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖 关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功
4.1 插管时并发症----肺与胸膜损伤
临床表现