骨科下肢骨折医学课件
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骨科下肢骨折
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1
☆骨折的类型 ☆治疗选择 ☆手术与非手术的区别 ☆恢复过程
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2
骨折的类型
● 股骨颈骨折 ● 股骨粗隆间骨折 ● 股骨干骨折 ● 髌骨骨折 ● 胫骨平台骨折 ● 胫腓骨骨折 ● 踝关节骨折 ● 跟骨骨折
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3
股骨颈骨折
• 股骨头下至股骨颈基底部之间的 骨折
①牵引期间的康复训练主要注意行“踝关节主动屈伸训练”，各足趾 关节间屈伸训练、“股四头肌等长收缩训练”，嘱患者每日3组训练， 每组训练持续30~50次。同时应指导患者行髌骨松动训练（即推髌 训练），防止髌股关节粘连。
②解除牵引后的康复训练主要指导患者加强双下肢各肌群肌力的训 练，为日后下地行走做准备。
☆ 治疗选择
治疗的方案取决于 1、骨折的部位 2、骨折移位的程度 3、病人的年龄 治疗的方法 保守治疗——下肢外展牵引
手术治疗——闭合复位空心钉内固定和人工髋关节置换术
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6
保守治疗——皮肤牵引术
牵引或钉子鞋：8~12周，防止患肢的外旋和内收，约需3~4个月愈合 （因骨折早期容易发生错位的可能，故主张采取内固定为妥）
☆ 恢复过程及功能锻炼 ①骨折早期：伤后1~2周，平卧位牵引，患肢钉子鞋外固定，坐起角度＜45°，
指导患者股四头肌等长收缩训练，膝、踝关节的主动屈伸训练，每组各 50~100次，每天各3组。同时应尽早指导患者床上练习大小便，嘱患者双手拉 吊环，健肢蹬床，运用腰部力量抬起臀部，但注意避免患肢用力，每组15~20 次，每天3组。（注意预防并发症）
②术后当天麻醉消失后，即可进行踝关节的主动屈伸及内外翻，股四头肌及 臀大肌的等长收缩训练，每组各30~50次，每天3组，每两小时抬臀一次
③术后2~7天，指导患者正确翻身、坐起，行股四头肌及臀大肌的等长收缩、 踝部训练，并进行侧卧屈伸膝关节训练，CPM不超过90 °，卧床期间双下肢 不交叉，可以适当练习坐起，但避免髋关节的旋转。
④术后8~13天，在不感到疼痛的情况下，应鼓励病人扶拐下床不负重行走， 患肢暂不着地，并使双拐与健肢形成一等腰三角形后在行走，每天练习行 走3次，每次不超过30分钟。
⑤根据骨折愈合的情况或遵医嘱，8~12周可逐渐开始完全负重及增加髋关节 练习。
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9
Байду номын сангаас
手术治疗——人工髋关节置换术
（适用于老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血 性坏死）
☆ 恢复过程及功能锻炼
①术后要求患者置患肢于外展中立位，避免髋 关节的旋转和内收。鼓励患者行患肢股四头 肌静力及足、踝部的训练。
②术后2~3天，床头摇升至30~60°，指导正确 翻身，继续行患肢股四头肌静力及足、踝部 的训练，并行侧卧屈伸膝关节训练。
③术后3~7天，床头抬高至90°，进行坐位练习， 坐位时间不宜过长，以免髋关节疲劳，卧床 期间两腿间放置三角板，翻身侧卧时双腿不 并拢。
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11
治疗选择
治疗的方案取决于 1、骨折的部位 2、骨折移位的程度 3、病人的年龄
治疗的方法 保守治疗——骨牵引术 手术治疗——闭合复位空心钉内固定术及PFNa内 固定术、切开复位内固定术。
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12
保守治疗——骨牵引术
（主要采取股骨髁上或胫骨结节牵引 ，时间6~8周）
☆ 恢复过程及功能锻炼
• 老年，尤以老年女性较多（骨质 疏松）
老年人：多为间接暴力引起 青壮年：则由直接暴力致伤
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4
按骨折部位
☆ 头下型
☆ 经颈型
☆ 基底型
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5
☆ 临床表现
1、畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。 2、疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性 3、肿胀：老年人常不明显 4、功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 5、患肢短缩
②骨折中后期：牵引后6~8周，根据病情指导进行功能锻炼，循序渐进，以患肢 不感疼痛为度，禁止做患肢的屈伸及内外旋动作，不盘腿，坐起不超过 60 °, 在下肢肌力好及病情允许的情况下可指导患者离床扶双拐行患肢不 负重行走训练，一般三个月后可弃拐活动，离床前患者应先坐起半小时，以 防突然站立引起的体位性低血压，然后再移至健侧床边，健侧腿先离床并使 脚着地，然后再由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，最终拄双拐 站立行走训练。上床时，应协助患者按反方向进行，注意保护患者以防意外。
④术后8~13天，根据情况进行离床活动，患肢 不感疼痛的情况下扶助行器下地行走，继续 行患肢股四头肌静力及足、踝部的训练，并 行侧卧屈伸膝关节训练。
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10
股骨粗隆间骨折
☆ 多见于老年 人，死亡率高 男性多于女性
☆ 临床表现
局部疼痛、肿胀、压痛 和功能障碍 有时髋外侧可见皮下瘀 血斑 远侧骨折段处于极度外 旋位，严重者可达90° 外旋。
③防止髋内收畸形，不向患侧卧位，患肢丁字鞋保持外展中立位固 定。
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13
手术治疗——闭合复位内固定术
☆ 恢复过程及功能锻炼
① 术前鼓励患者行股四头肌静力收缩锻炼及踝关节、足趾关节的活动。
② 手术当天给予患肢抬高，行患肢踝关节及足趾关节活动，患肢穿丁字鞋 外展中立位固定。
③ 术后1~7天指导患者股四头肌的等长收缩练习，主动屈伸踝关节训练， 每组60~80次，每天3组。根据患者的耐受力和疼痛程度可行患肢的屈髋 屈膝活动（≤45°），同时可做90°范围内的CPM训练，每日3组，每组15 分钟。
④ 术后1周后可让病人床上坐起，以适应体位的改变，下地活动前，可先 让病人在床上坐起约5~10分钟，下床前可先做膝关节伸屈活动约20~30 次，健侧足先着地，站立时尽量以全足掌着地，患肢不承重。
⑤ 术后3月可视情况及X线复查结果弃拐负重行走，嘱患者3月内不盘腿、 不患侧卧位，不交叉双下肢。
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7
微创手术治疗——闭合复位空心钉 内固定(适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。)
滑动式内固定：压缩钉 或针可在套筒内滑动， 早期承重更利于骨折端 的嵌插。
加压式内固定: 固定牢靠， 减少对股骨 头的损伤。
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8
☆ 恢复过程及功能锻炼
①术前平卧位休息，钉字鞋外固定，保持外展中立位，鼓励患者行患肢股四 头肌静力及足、踝部的训练
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☆骨折的类型 ☆治疗选择 ☆手术与非手术的区别 ☆恢复过程
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骨折的类型
● 股骨颈骨折 ● 股骨粗隆间骨折 ● 股骨干骨折 ● 髌骨骨折 ● 胫骨平台骨折 ● 胫腓骨骨折 ● 踝关节骨折 ● 跟骨骨折
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股骨颈骨折
• 股骨头下至股骨颈基底部之间的 骨折
①牵引期间的康复训练主要注意行“踝关节主动屈伸训练”，各足趾 关节间屈伸训练、“股四头肌等长收缩训练”，嘱患者每日3组训练， 每组训练持续30~50次。同时应指导患者行髌骨松动训练（即推髌 训练），防止髌股关节粘连。
②解除牵引后的康复训练主要指导患者加强双下肢各肌群肌力的训 练，为日后下地行走做准备。
☆ 治疗选择
治疗的方案取决于 1、骨折的部位 2、骨折移位的程度 3、病人的年龄 治疗的方法 保守治疗——下肢外展牵引
手术治疗——闭合复位空心钉内固定和人工髋关节置换术
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保守治疗——皮肤牵引术
牵引或钉子鞋：8~12周，防止患肢的外旋和内收，约需3~4个月愈合 （因骨折早期容易发生错位的可能，故主张采取内固定为妥）
☆ 恢复过程及功能锻炼 ①骨折早期：伤后1~2周，平卧位牵引，患肢钉子鞋外固定，坐起角度＜45°，
指导患者股四头肌等长收缩训练，膝、踝关节的主动屈伸训练，每组各 50~100次，每天各3组。同时应尽早指导患者床上练习大小便，嘱患者双手拉 吊环，健肢蹬床，运用腰部力量抬起臀部，但注意避免患肢用力，每组15~20 次，每天3组。（注意预防并发症）
②术后当天麻醉消失后，即可进行踝关节的主动屈伸及内外翻，股四头肌及 臀大肌的等长收缩训练，每组各30~50次，每天3组，每两小时抬臀一次
③术后2~7天，指导患者正确翻身、坐起，行股四头肌及臀大肌的等长收缩、 踝部训练，并进行侧卧屈伸膝关节训练，CPM不超过90 °，卧床期间双下肢 不交叉，可以适当练习坐起，但避免髋关节的旋转。
④术后8~13天，在不感到疼痛的情况下，应鼓励病人扶拐下床不负重行走， 患肢暂不着地，并使双拐与健肢形成一等腰三角形后在行走，每天练习行 走3次，每次不超过30分钟。
⑤根据骨折愈合的情况或遵医嘱，8~12周可逐渐开始完全负重及增加髋关节 练习。
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Байду номын сангаас
手术治疗——人工髋关节置换术
（适用于老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血 性坏死）
☆ 恢复过程及功能锻炼
①术后要求患者置患肢于外展中立位，避免髋 关节的旋转和内收。鼓励患者行患肢股四头 肌静力及足、踝部的训练。
②术后2~3天，床头摇升至30~60°，指导正确 翻身，继续行患肢股四头肌静力及足、踝部 的训练，并行侧卧屈伸膝关节训练。
③术后3~7天，床头抬高至90°，进行坐位练习， 坐位时间不宜过长，以免髋关节疲劳，卧床 期间两腿间放置三角板，翻身侧卧时双腿不 并拢。
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治疗选择
治疗的方案取决于 1、骨折的部位 2、骨折移位的程度 3、病人的年龄
治疗的方法 保守治疗——骨牵引术 手术治疗——闭合复位空心钉内固定术及PFNa内 固定术、切开复位内固定术。
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保守治疗——骨牵引术
（主要采取股骨髁上或胫骨结节牵引 ，时间6~8周）
☆ 恢复过程及功能锻炼
• 老年，尤以老年女性较多（骨质 疏松）
老年人：多为间接暴力引起 青壮年：则由直接暴力致伤
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按骨折部位
☆ 头下型
☆ 经颈型
☆ 基底型
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☆ 临床表现
1、畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。 2、疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性 3、肿胀：老年人常不明显 4、功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 5、患肢短缩
②骨折中后期：牵引后6~8周，根据病情指导进行功能锻炼，循序渐进，以患肢 不感疼痛为度，禁止做患肢的屈伸及内外旋动作，不盘腿，坐起不超过 60 °, 在下肢肌力好及病情允许的情况下可指导患者离床扶双拐行患肢不 负重行走训练，一般三个月后可弃拐活动，离床前患者应先坐起半小时，以 防突然站立引起的体位性低血压，然后再移至健侧床边，健侧腿先离床并使 脚着地，然后再由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，最终拄双拐 站立行走训练。上床时，应协助患者按反方向进行，注意保护患者以防意外。
④术后8~13天，根据情况进行离床活动，患肢 不感疼痛的情况下扶助行器下地行走，继续 行患肢股四头肌静力及足、踝部的训练，并 行侧卧屈伸膝关节训练。
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股骨粗隆间骨折
☆ 多见于老年 人，死亡率高 男性多于女性
☆ 临床表现
局部疼痛、肿胀、压痛 和功能障碍 有时髋外侧可见皮下瘀 血斑 远侧骨折段处于极度外 旋位，严重者可达90° 外旋。
③防止髋内收畸形，不向患侧卧位，患肢丁字鞋保持外展中立位固 定。
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手术治疗——闭合复位内固定术
☆ 恢复过程及功能锻炼
① 术前鼓励患者行股四头肌静力收缩锻炼及踝关节、足趾关节的活动。
② 手术当天给予患肢抬高，行患肢踝关节及足趾关节活动，患肢穿丁字鞋 外展中立位固定。
③ 术后1~7天指导患者股四头肌的等长收缩练习，主动屈伸踝关节训练， 每组60~80次，每天3组。根据患者的耐受力和疼痛程度可行患肢的屈髋 屈膝活动（≤45°），同时可做90°范围内的CPM训练，每日3组，每组15 分钟。
④ 术后1周后可让病人床上坐起，以适应体位的改变，下地活动前，可先 让病人在床上坐起约5~10分钟，下床前可先做膝关节伸屈活动约20~30 次，健侧足先着地，站立时尽量以全足掌着地，患肢不承重。
⑤ 术后3月可视情况及X线复查结果弃拐负重行走，嘱患者3月内不盘腿、 不患侧卧位，不交叉双下肢。
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7
微创手术治疗——闭合复位空心钉 内固定(适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。)
滑动式内固定：压缩钉 或针可在套筒内滑动， 早期承重更利于骨折端 的嵌插。
加压式内固定: 固定牢靠， 减少对股骨 头的损伤。
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☆ 恢复过程及功能锻炼
①术前平卧位休息，钉字鞋外固定，保持外展中立位，鼓励患者行患肢股四 头肌静力及足、踝部的训练