急性脑梗死溶栓

禁忌症
(1) 不能确定发病时间;
(2) 可疑有蛛网膜下腔出血;
(3) 发病时并发癫痫发作;
(4) 有颅内肿瘤、颅内动脉瘤或动静脉畸形;
(5) 心、肺、肝、肾功能不全;
(6) 近1周内有活动性内出血或进行动脉穿刺治疗;
(7) 近2周内进行外科手术;
(8) 近3周内出现胃肠道或泌尿系统出血;
(9) 近3个月内发生头颅外伤或心肌梗死;
优点：治疗速度快、操作简便、治疗及时、不易错过治疗时间 窗、创伤小、费用低等;
缺点：是静脉全身给药, 用药量相对较大, 患者易发生出血和 全身不良反应, 对颈内动脉和大脑中动脉主干闭塞的再通率低。 溶栓组患者的NIHSS评分和临床疗效均显著优于对照组。
动脉溶栓
是指采用数字减影血管造影 (DSA) 技术确定梗阻血管, 在梗阻 血管侧的颈内动脉或椎动脉内置入导管或微导管到梗阻脑血管中, 将溶栓药物直接灌注到血栓位置。
溶栓治疗的常用药物
第一代溶栓药物
以链激酶 (SK) 和尿激酶 (UK) 为代表。SK静脉滴注的首次剂量宜 大, 以便能更好地中和患者体内的链球菌抗体, 一般以50万单位溶 于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液100 m L进行静脉滴注, 30 min 左右滴完。维持剂量为将60万单位溶于5%葡萄糖液250～500 m L中 , 加氢化可的松25～50 mg, 静脉滴注6 h, 保持每小时10万单位。 每天4次, 持续治疗24～72 h或至血栓溶解或患者病情不再发展为 止。由于SK可引发多部位出血, 危险性较高, 目前临床上已不使用 。但UK仍是基层医院常用的溶栓药物, 对新鲜血栓的溶栓效果较好 , 且价格低廉, 但选择性较差, 可同时溶解血栓中的纤维蛋白和血 液中的纤维蛋白原, 容易引起患者出血。
(16) 妊娠期或哺乳期妇女;
(17) 意识障碍;
(18) 严重精神和心理障碍, 不能配合治疗;
(19) 18岁以下儿童患者;
(20) 80岁以上老年患者。
溶栓治疗的时间窗
溶栓治疗急性脑梗死的目的是在患者缺血脑组织出现坏死之前 溶解血栓, 再通闭塞的脑血管, 及时恢复供血, 从而挽救缺血脑组 织, 避免其发生变性坏死。只有在缺血脑组织出现坏死之前进行溶 栓治疗,患者才能取得良好疗效, 因此严格掌握溶栓治疗时间窗至 关重要。
第二代溶栓药物
以阿替普酶 (rt-PA) 和组织型纤维蛋白溶酶激活剂 (t-PA) 为代表。1999 年美国批准rt-PA用于治疗急性脑梗死患者, 目前rt-PA已被多数国家及国际 卒中联合会指定为脑梗死溶栓治疗的一线药物。Anderson等[12]报道, rtPA溶栓治疗的效果受用药剂量等因素的影响。徐娟等[13]对发病4.5 h内的 101例急性脑梗死患者, 分别采用低剂量 (54例) 和标准剂量 (47例) rt-PA 进行静脉溶栓治疗。结果发现使用低剂量和标准剂量rt-PA进行静脉溶栓治 疗的效果和安全性无明显差别, 而使用标准剂量rt-PA进行溶栓治疗能更快 速地改善患者神经功能。但Anderson等观察到使用低剂量rt-PA对患者进行 静脉溶栓治疗能更有效地降低患者的颅内出血率, 提高患者的存活率。芦云 等[15]报道, 使用rt-PA静脉溶栓治疗的疗效和安全性均优于使用UK治疗, 但患者的住院时间较长、治疗费用较高。因此, 临床上应根据患者实际情况 合理选择溶栓药物对急性脑梗死患者进行治疗。
第三代溶栓药物
第三代溶栓药物半衰期较长, 单次静脉推注就能达到溶栓治疗 的目的, 使溶栓治疗给药流程更为简便, 节省治疗时间, 被认为是 潜在的更好的溶栓药物。包括瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶。
瑞替普酶为新的重组单链非糖基化的纤溶酶原激活剂, 能使无 活性的纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶, 使不溶性成网状的纤维蛋 白单体转变为可溶性的纤维蛋白降解产物, 从而发挥溶栓作用。
《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐, 溶栓治疗时 间窗为患者发病后6 h内, 而美国卒中指南推荐的溶栓治疗时间窗 为患者发病后3 h内, 欧洲卒中指南推荐的治疗时间窗为患者发病 后4.5h。
时间窗
急性脑梗死患者的溶栓治疗效果不仅取决于治疗时间窗，还与其 脑组织缺血半暗带及脑组织侧枝循环的建立密切相关。临床上有部分 脑梗死患者无法确定发病时间，若按照传统治疗时间窗考虑，往往会 使部分患者失去溶栓治疗机会。有人报道采用CT灌注成像（CTPI） 影像学确定脑组织缺血半暗带，对不能确定发病时间的急性脑梗死患 者行静脉溶栓治疗，能明显改善患者缺血半暗带区的脑组织灌注，降 低患者血栓相关因子水平，大幅度提高临床治疗效果。
禁忌症
(10) 低血糖 (<2.7 mmol/L) 或高血糖 (>22.2 mmol/L) ;
(11) 血压过高:收缩压>180 mm Hg或舒张压>110 mm Hg;
(12) 凝血酶原时间>15 s, 血小板计数<100×109/L;
ห้องสมุดไป่ตู้
(13) 近期服用抗凝药物, 且国际标准化比值>1.5;
(14) 近2 d内接受过肝素治疗; (15) NIHSS评分<3分或≥25分;
优点：选择性高, 用药剂量小, 血栓部位药物浓度高, 血管再通 率高, 患者全身不良反应少等优点。
缺点；设备要求高、需采用DSA技术、操作复杂、技术难度大 、治疗费用高、难在基层医院推广应用等。
Fargen等[23]报道, 急性脑梗死动脉溶栓时患者血栓部位药物浓 度高, 能直接溶解凝血因子和纤维蛋白凝块, 能大幅度提高闭塞血管 的再通率, 从而取得比静脉溶栓更好的效果。
小结
早期溶栓治疗急性脑梗死患者能有效提高临床治疗效果, 降低患者 的病死率和致残率, 提高患者生活自理能力和生活生存质量。但溶 栓治疗要根据实际情况, 严格掌握适应证和禁忌证, 尽量在治疗时 间窗内个性化选择溶栓药物、药物剂量和溶栓给药方式对患者进行 治疗。选择最优方案对患者进行溶栓治疗既可大幅度提高溶栓效果 , 又能最大限度地避免颅内出血、再灌注损伤等并发症的发生。
去氨普酶是新型的纤维溶酶原激活物, 具有更高的特异性和良 好的安全性。
替奈普酶为纤溶酶原激活剂, 与纤维蛋白结合, 使无活性的纤 溶酶原转为纤溶酶。 但目前临床上对第三代溶栓药物进行的前瞻性、多中心、随机对照 研究较少, 其疗效和安全性仍需进一步观察。
溶栓治疗的给药方式
1、 静脉溶栓
是通过静脉滴注或静脉推注的方式将溶栓药物输入患者机体, 是溶栓治疗最早的给药方式, 也是目前应用最广泛的给药方式。
动静脉联合溶栓
静脉溶栓治疗用药量大, 患者易发生出血等不良反应, 对大脑 中大血管血栓的溶栓效果不佳;动脉溶栓治疗操作时间相对较长, 易延误溶栓最佳时间。为融合动静脉溶栓治疗的优势, 避免其缺点 , 出现了动静脉联合溶栓。动静脉联合溶栓治疗是先快速进行静脉 溶栓, 继而采用DSA技术确定血栓梗阻部位, 接着进行动脉溶栓治 疗。
王勤鹰等[25]比较了静脉溶栓与动静脉联合溶栓治疗急性脑梗 死患者的临床效果, 结果发现动静脉联合溶栓治疗患者的血管再通 率显著高于静脉溶栓治疗患者, 前者的NIHSS评分显著优于后者, 前者的神经功能恢复也更快。但目前有关动静脉联合溶栓治疗急性 脑梗死患者的临床研究较少, 其临床治疗效果如何仍有待进一步观 察研究。
急性脑梗死溶栓
刘福贵
溶栓治疗的适应证
适应证
(1) 符合中华医学会神经病学分会修订的脑卒中诊治指南中有关急 性脑梗死的诊断标准; (2) 年龄18～80岁; (3) 首次发病, 无意识 障碍, 美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 评分4～24分, 神经 功能损害体征持续时间>1 h; (4) 发病时间在6 h内, 头部CT或MRI 检查排除有出血病灶; (5) 治疗前收缩压<180 mm Hg或舒张压<110 mm Hg; (6) 无出血性疾病及出血体质; (7) 患者及家属均同意治 疗并签订知情同意书。