针刀治疗膝关节诊疗思路

膝部解剖特点
• 膝关节是人体中关节面最大的关节，由股
骨下端、胫骨上端和髌骨所构成。 • 髌骨对伸膝运动有增进机械效能的作用。
髌股关节的骨性标志
• 髌股关节由股骨下端 •
滑车关节面和内髌骨 关节面组成 中老年膝关节疾病 90%发生在髌股关节， 或髌股关节同时受损。
• 膝关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫
1、外侧半月板 伤病（损伤、盘 状、囊肿、钙 化）；2、髂胫 束综合征；3、 外侧副韧带损伤； 4、国肌腱炎；5、 股二头肌肌腱炎； 6、股骨外髁剥 脱性骨软骨炎； 7、腓总神经损 伤
全膝痛
• 一、临床特征及诊断思路 • （一）临床特征：许多疾病引起的膝痛不容易定
位于某一侧，或是表现为全膝痛没有独自的特点。 或者两侧以上同时疼痛，或者疼痛的部位侧别有 变化，有时这侧，有时在别处；或者同一种病种， 在某个病例疼痛在这侧，而在其它病例的疼痛在 其它侧。本节讨论引起膝关节多处疼痛的疾病。
可以引起膝内侧痛，根据其解剖部位、病史和临 床表现，可以作出诊断。如淋巴管炎多有下肢感 染如脚气、外伤、疖肿、蚊虫叮咬等病史，继而 沿淋巴管走性红肿热痛，甚至淋巴结肿大；大隐 静脉曲张表现为沿大隐静脉走行部位肿胀、疼痛， 甚至可以触及痛性索条。其治疗不归属于针刀治 疗范畴，应休息、制动，止痛消肿，抗感染等等。
• 股四头肌之中以股内侧肌尤属重要，不仅
其肌力较其余三者为强，并且伸膝至最后 10°～15°这部分的工作由它来完成，因 此股内侧肌无力即能使膝关节不能主动伸 直，下楼梯就深感不便。
• 膝部屈肌处于后方，主要的肌肉有半腱肌、
半膜肌、股二头肌、股薄肌和缝匠肌，总 称为腘绳肌；另外，腘肌、腓肠肌和跖肌 亦协助做屈膝运动。
全膝痛
• 一、临床特征及诊断思路 • （二）诊断思路 • 引起全膝痛的疾病大致有：髋关节疾病、
膝骨性关节炎、关节结核和肿瘤、化脓性 关节炎、创伤性血肿、创伤性关节炎、痛 风性关节炎、髌下脂肪垫损伤、髌骨软化 症、及其他全身性疾病（如：风湿、过敏 性关节炎、生长痛、脊柱源性膝痛等）
1、国窝囊肿；2、国斜韧带损伤；3、腓肠豆综合征； 4、国动脉受压综合征；5、后交叉韧带损伤；6、半 月板后角损伤；7、国绳肌痉挛
• • • • • • • •
2．伸直 180°(女性过伸5°—10°) 股四头肌(股神经，L2—4) 3．小腿内旋(在屈膝90°以内时) 半腱肌(坐骨神经，L4—S1) 半膜肌(坐骨神经，L4—S1) 缝匠肌(股神经，L2～4) 股薄肌(闭孔神经，L2—4) 腘肌(胫神经，L4～S1)
• 4．小腿外旋(在屈膝90°以内时) • 股二头肌(坐骨神经，L4～S2)
针刀治疗膝关节的诊疗思路
柳百智
膝关节的范围
• 膝部界于股部和小腿之间， • 其上界为经髌骨上缘二横指处的环行线 • 下界为通过胫骨粗隆所作的环行线， • 通过股骨内、外上髁的纵行线将膝部分为
膝前区和膝后区。
下 肢 神 经 阶 段 分 布
解剖特点
• 膝关节负重多，运动量大，受重力劳损及
创伤的机会居全身关节之首。膝关节又是 人体最复杂的关节，它不仅具备关节面、 关节腔和关节囊以及半月板、韧带、滑囊、 脂肪垫等，而且与周围肌腱、肌肉关系密 切。这些解剖特点，使膝关节疼痛不仅发 生率高，而且原因复杂繁多。
•
• 1、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；2、髂胫束综合征；
3、外侧副韧带损伤；4、国肌腱炎；5、股二头肌肌腱炎；6、股骨外 髁剥脱性骨软骨炎；7、腓总神经损伤
膝外侧痛
• 一、临床特征及诊断思路： • （二）、诊断思路 • 引起膝关节外侧痛的常见疾病有：局部软
组织损伤主要有膝外侧副韧带损伤、外侧 半月板损伤、股二头肌损伤及髂胫束综合 征等。远端软组织损伤可以引起膝外侧疼 痛的还有：阔筋膜张肌损伤、臀中肌损伤、 臀小肌损伤等
• 一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向
前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位； 然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧 带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制 着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故 交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性 外，关节的正确旋转亦受一定的影响。
• 膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性
带的急性损伤转化而来，患者膝内侧痛，活动后 加重，伸膝过程中疼痛明显，压痛在股骨内髁和 胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。 2.4.2脂肪垫损伤：触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层 及其两侧的内外“膝眼”穴周围，此处的冠状韧 带压痛局限于关节间隙中，与内侧半月板前角损 伤压痛点相同。 2.4.3膝关节内侧骨增生：触诊膝关节内侧骨增生， 位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘，而非关节内侧 间隙。
冠状韧带损伤
• 在临床中很容易被忽视
2.1 相关解剖
• 膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘，呈冠
状位包绕两侧半月板。半月板的外侧面 借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。 冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密 相连，在两个半月板的前端，多有呈圆 索状横行连接的膝横韧带[1]。
• 膝关节在屈曲时，半月板向后移动，半月
• 闭孔神经支支配膝关节囊之后内侧，胫神
经支支配膝关节囊之后侧。 • 腓总神经支则分布于关节囊之前外侧。返 回支分布于胫骨前外面及胫腓近侧关节。 小分支支配膑下脂肪垫及其邻近关节囊。
• • • • • • • •
1．屈曲 150° 股二头肌(坐骨神经，L4～S2) 半腱肌(坐骨神经，L4～S1) 半膜肌(坐骨神经，L4～S1) 缝匠肌(股神经，L2—3) 股薄肌(闭孔神经，L2～4) 腘肌(胫神经，L4～S1) 腓肠肌(胫神经，L4～S2)
• 膝关节的韧带在不同的关节位置下其松紧
程度有所不同：完全伸直位下全部韧带处 于紧张状态，故无被动关节运动；在膝关 节屈曲90°位置下，腓侧副韧带和胫侧副 韧带的后方纤维均较松弛，
• 可完成以下的被动运动： • 侧向5°~12°， • 内旋20°~30°， • 外旋6°~8° • 以及轻微的前后运动，此点在检查膝部韧
板的后半被压于股骨髁及胫骨髁后部的相 对关节之间 [2] 。反之膝关节在伸直时，半 月板则会在冠状韧带的包绕中前移。半月 板的前半正好嵌于股骨髁及胫骨髁前部的 相对关节之间，任何过度伸直，都将使前 部遭受压迫[3]。
2.2病因病理
• 半月板随着膝关节的伸屈而前后移动，每
次移动都要以牵扯和挤压的形势对其Fra Baidu bibliotek围 的冠状韧带造成刺激；随着膝关节骨性关 节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加 剧。因此也就加重了对冠状韧带的损害， 导致其肿胀、充血、机化粘连，血运代谢 不畅，引起慢性顽固性疼痛。
10
膝内侧痛
• 一、临床特征及诊断思路 • 具体痛点及基本诊断思路如下：（图7-21） • 图7-21膝内侧痛局部常见压痛点
• （二）诊断思路：引起膝关节内侧疼痛的
病因多而复杂，常见的疾病有：膝关节内 侧副韧带损伤、膝关节骨性关节炎、髌股 疼痛综合征、鹅足腱滑囊炎、内侧半月板 损伤、股薄肌损伤、半腱肌、半膜肌止点 损伤；远端病变有（L2-3同侧关节突、横突 部位软组织损伤）、髋病引起膝内侧痛等， 上述慢性疼痛疾病针刀治疗效果显著。
侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股 骨内侧髁与胫骨内侧髁之间，其纤维分为 浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部 分与内侧半月板相连；
• 故胫侧副韧带破裂时，内侧半月板边缘亦
可发生撕脱，有时还可合并有前交叉韧带 损伤， • 三者联合的损伤称为“膝部三联伤”。 • 胫股之间有十字交叉韧带连接，交叉韧带 有前后两条，互相交叉呈X形。
• 膝部的滑囊众多，滑囊炎亦较其他关节多
见。常见的前方滑囊有四个：
膝关节前方滑囊
外侧滑囊有四个
• 外侧滑囊有四个
膝 关 节 内 、 外 、 后 侧 滑 囊
膝关节的神经支配
• 前部受股神经的肌皮支、闭孔神经前支和
隐神经支配； • 后部受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神 经及闭孔神经后支支配。
• 作用于膝关节的肌肉及神经支配 • 神经支配肌肉副作用主作用臀上神经臀
膝部常见压痛点的部位 1、膝脂肪垫2、膝眼 3、半月板前角4、侧副韧带 5、髌骨6、胫骨粗隆7、半月板侧角8、半月板后角
膝前痛
• 一、临床特征及诊断思路 • （一）临床特征 • 大多数膝痛位于前区，主要来自髌股关节，
其次是伸膝装置，以及膝前其它结构。全 身性或全关节病变也可以引起膝前疼痛。 临床上以髌下脂肪垫损伤、髌股关节骨性 关节炎多见。
主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关 节最重要的韧带，位于股骨内侧髁与胫骨 内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深 层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月 板相连；
• 一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向
前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位； 然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧 带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制 着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故 交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性 外，关节的正确旋转亦受一定的影响。
膝前痛
• • • •
一、临床特征及诊断思路 （二）诊断思路 引起膝前痛的疾病常见的有： 髌股关节疾病：髌股关节骨性关节炎、胫骨结节软骨炎、 髌骨软化症。 • 伸膝装置及膝前其它结构的病变：外伤性骨化性肌炎、股 四头肌损伤、膝横韧带损伤、髌韧带损伤、髌上滑囊炎、 髌下滑囊炎、髌下脂肪垫损伤、滑膜皱襞综合症、腘肌损 伤。 • 全身及全关节病变如骨性关节炎、膝关节滑膜炎、腰三横 突综合征等可引起膝前痛。
膝内侧痛
• 一、临床特征及诊断思路 • （一）临床特征：膝内侧疼痛发病率仅次
于前区，在临床中常见。常见伤病如图720 • 图7-20膝内侧疼痛常见伤病
1 3 5 2 4
7
膜 皱 襞 综 合 征 ； 、 髌 股 疼 痛 综 合 征
副 韧、、、 带骨内内 下性侧侧 滑关半副 囊节月韧 炎 板 带 炎 ； 损 损 ； 伤伤 、、；； 半鹅 膜掌、、 滑 肌 剥内 囊 脱 侧 滑 炎 性 副 囊 ； 骨 韧 炎 ；、软带 骨钙 、内炎化 侧 滑 ；； 6 8 9
下神经髂胫束、阔筋膜张肌部分臀大肌保 持伸肌伸 肌股神经股四头肌锁紧机制缝匠 肌内 旋 小 腿 屈 肌闭孔神经内收肌股薄肌 坐骨神经的胫段半腱肌、半膜肌、国肌、 腓肠肌、跖肌坐骨神经的腓段股二头肌外 旋小腿
• 隐神经支配膝关节之前内侧，分出膑下支
到膑前下方皮肤。 • 股间肌支支配膑上部，股外肌支支配膝前 外部。这些分支又互相吻合并重新分布。
• 其次，许多全关节或关节内疾患，首先出
现的症状也是膝内侧疼痛，继而蔓延至整 个关节，如膝关节结核、急性滑膜炎、化 脓性关节炎等，这与膝内侧结构薄弱，易 被早期发现有关，也与某些人膝内侧负重 多于外侧有关。只要仔细检查，随访观察， 是不难明确诊断的。
• 最后，其他疾病如淋巴管炎、大隐静脉曲张等也
•膝
内 侧 痛 的 痛 点 及 诊 断 思 路
膝外侧痛
• 一、临床特征及诊断思路： • （一）、临床特征 • 膝外侧痛比膝前、内侧少见。外侧半月板损伤、
退行性变、畸形（如盘状软骨、囊肿、钙化、松 动）等是膝外侧疼痛的常见原因（如图7-22）。 以胀痛为主，活动时加重，患者主动活动时，常 可闻及摩擦音和弹响声。 图7-22 膝外侧痛常见伤病
• 膝关节的屈肌亦是旋转肌，处于内侧方的
半腱肌、半膜肌、缝匠肌和股薄肌具有内 旋作用； • 处于外侧方的股二头肌具有外旋作用，腘 肌亦为强力的内旋肌。
• 膝关节的滑膜结构复杂， • 在前方有前上、前上内侧、前上外侧、前
下内侧和前下外侧五个隐窝； • 在后方有后上内侧、后上外侧、后下内侧 和后下外侧四个隐窝。
2.3诊断依据
• 2.3.1膝关节内侧间隙条索样肿胀包块，随
膝关节伸屈而变化。屈曲时随半月板后移 而减小，伸直时随半月板前移而增大；其 压痛随膝关节屈曲减小，伸直时加重，严 重者伸膝功能出现障碍。 • 2.3.2 其症状随 x 线所示的膝关节内侧间隙 变窄而加重。
2.4 鉴别诊断
• 2.4.1慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧
带损伤时应引起注意。
• 膝部的肌肉可分为伸肌、屈肌、内旋肌和
外旋肌，其中以伸肌最为重要。
• 伸肌处于膝部前方，有股直肌、股内侧肌、
股外侧肌和股中间肌四块肌肉合成为股四 头肌，其肌力约为屈肌的三倍。股四头肌 收缩可使膝关节伸直，对膝关节的稳定性 有重大作用；如果膝关节韧带损伤者，只 要股四头肌强壮有力，可弥补韧带的缺损。