大纲 郝燕生 北医三院 儿童先天性白内障的手术治疗

儿童先天性白内障的手术治疗大纲

郝燕生北京大学第三医院眼科

儿童先天障治疗面临三大难题：

1，随年龄增长，眼轴增长，近视化趋向，

2，幼年眼内光学矫正屈光度难确定;3

3，术后早期后囊混浊直接影响视觉发育, 弱视矫正困难

儿童眼屈光发育生理学

1，1岁内角膜增长较快，1岁后曲率变化很小; 4岁前晶体屈光度变化大

2，角膜表面积：出生102mm2；20月130mm2 ;角膜厚度：出生0.96mm；6月0.52mm 3，角膜屈光度：出生时51.2D；6月45.2D；出生时34.4D；成人 18.8D; 0-1岁时减少10D\1-2岁时减少3-4D\ 3-4岁时减少1-2D,10-12岁后时稳定；18月内植入人工晶体，10年后平均-6.39D; 18月后植入人工晶体，10年后平均-2.50D. 4，眼轴发育: 新生儿16.6－16.8mm，12岁左右达成人水平；眼轴发育分三个阶段：

0 -18月，达20.3mm左右,增长4.3mm；2－ 5岁，达21.4mm左右,增长1.1mm；5

－12岁，达22.6mm左右,增长1.3mm；

5，2岁前植入人工晶体对眼轴发育的影响: 手术后无晶体眼眼轴可能代偿性增大6，正视状态: 静态屈光的正视状态并非是理想的屈光。人眼屈光作为一类计量指标，其表现可概括为：（1）人群眼屈光状态呈正态分布.（2）不同年龄有不同的峰值（均数或中位数）.（3）峰值一般不在 0 屈光度（正视眼），4－ 6岁为 +2.0D ；

7－ 9岁为 +1.07D；10－12岁为 +0.28D；13－15岁为 -0.19D；16－18岁为-1.46D。

7，儿童无晶体眼屈光参差: 人眼单眼无晶体眼眼轴，有代偿增长的趋势.双眼视网膜像大小不等，融合困难，从而影响双眼单视及立体视功能。

8，屈光参差矫正原则：尽量充分矫正，并应常戴，弱视训练。经常不用或主动抑制屈光度较深的一眼，而诱发弱视及斜视。

9，保持或恢复双眼单视: 试配接触镜（RGP）适时可考虑手术。

先天性白内障治疗

是否应该做手术? 做什么手术? 什么时间做最好? 做什么术式最适合？怎么做？并发症原因和处理原则。

是否应该做手术

下列情况慎重手术：

1，皮质盲，

2，视神经萎缩等

3，视网膜发育不良等。

4，禁用光学虹膜切除

下列情况尽早手术：

1，判断视力低下由白内障引起；

2，裸眼视力低，散瞳矫正视力不提高;；

3，眼位偏斜，弱视；

4，同时视，融合，立体视差。

5，影响视网膜发育和眼底病治疗：黄斑功能低下，

6，核性绕核性白内障 .散瞳后视力不提高当。

7，纤维性混浊、全混浊影响视力

8，后囊下混浊严重影响视力,应当及时手术

下列情况不影响视力则不宜过早手术

1，前极性和轻度核性混浊，不影响视力；

2，眼震点状、花冠状、缝性混浊；

多大年龄时做

1，年龄太小有困难：麻醉风险：全麻后眼位正，不乱动，操作干扰小半岁后做。复查困难：指定当地医生复查；YAG困难：一期后囊切除。

2，定期监测眼轴：了解有无眼发育减缓，代偿眼轴增长的趋势；IOL屈光度选择以弱视治疗方便为准

五种儿童白内障手术的技术特点比较

1，光学虹膜切除术：效果差，轴旁光路、分辨率低、高像差，最佳矫正视力低于0.2、眩光。

2，单纯白内障吸出术：常用术式，切口容易漏，多半需缝合。早期后囊混浊，容易发生虹膜后粘连，

3，超高远视，弱视训练困难，一眼手术，戴镜矫正，双眼不等象t

4，白内障吸出+IOL+后囊切开术产生不规则后囊裂口，IOL偏位；上皮增生后囊混，5，白内障吸出+IOL+后囊环行撕囊术，技术难度大，仍有上皮增生可能。

6，白内障吸出+IOL+前部玻璃体后囊切除术，消除后囊混浊的可能，IOL稳定，比较理想的术式

怎样选择人工晶体屈光度？

选择结果发育弱视训练

低矫远视正视不利

正矫正视近视困难

过矫近视高近有利

先天障摘除手术怎么做

1，环形撕囊或双手玻切法切除前囊：前囊环形撕囊容易出现放射状裂开，晶状体内的压力较大，前囊弹性高，撕前囊时前囊的伸缩幅度较大，难控制方向。

2，玻切头吸出晶体内容物：双手法操作，灌注抽吸分离；皮质易于吸出。不提倡同轴玻切法，过度灌注可使液体流入玻璃体腔，前部玻璃体涌入囊带撑破中央后囊3，中央后囊切除：必做，否则1-2周内后囊混浊。采用无灌注前玻切或交替灌注和玻切也可以先做环形撕囊再做玻切，切除3mm直径的中央后囊和中央前部玻璃体4，三片式折叠型或硬质人工晶体植入囊袋内，一旦中央后囊破裂，还可行前囊夹持固定。一片式亲水性人工晶体襻的弹力较大，可能会撑破囊袋，最好不用，更不

要将其放在睫状沟内，以免摩擦虹膜色素上皮。

5，全部使用内聚性粘弹剂：吸出人工晶体后方的粘弹剂吸孔应抬高，避免将玻璃体纤维带到人工晶体前面，以免增加对视网膜的牵拉。

6，结束手术：缩瞳；做周边虹膜切开或切除；水密缝合切口1-2针。

散瞳与虹膜粘连

1，滴短效瞳孔开大肌兴奋剂，不宜用睫状肌麻痹剂。

2，严禁用阿托品等强力睫状体麻痹剂，使用强力睫状体麻痹剂后，开大肌，括约肌极度松弛，虹膜震颤飘动性增加，容易与前后囊粘连。

3，虹膜后粘连的病理过程：较小的中央环形囊开口，虹膜直接与后方的前囊粘连；

较大的中央环形囊开口，人工晶体光学边缘外露，散瞳后虹膜松弛，飘动性增大，虹膜瞳孔缘与较大的前囊开口边缘粘连。药物作用消退后，在括约肌收缩力的作用下，瞳孔缘向视轴移行，人工晶体光学部分夹持在虹膜，持续摩擦虹膜前表面：炎症反应，色素脱落，阻塞房角，继发青光眼。

儿童术后机体创伤反应和并发症

1，术中术后纤维蛋白渗出；不会持续很长时间，位于虹膜表面的不需处理。位于瞳孔区的纤维蛋白，可注射纤维蛋白溶解酶，通常在术后1-2周内溶解吸收，1-2周不溶解吸收，可成为纤维母细胞移行的支架。

2，纤维增殖性病变，瞳孔区形成纤维膜，影响视力。包裹、粘连、牵拉、遮挡。前部结构紊乱。儿童很难配合YAG治疗。

3，早期纤维性后囊混浊：术后即可发生，1-2周已很明显；IOL位于前囊前，前后囊闭合，上皮纤维化也向中央移行；纤维膜收缩，囊袋移位，IOL偏位；

4，前囊膜与虹膜后粘连：人工晶体位于囊袋前可形成光学部虹膜夹持，人工晶体倾斜，散光彗差矫正困难。可以行浑浊后囊线性切开，人工晶体光学部夹持于后囊中。以后瞳孔永远保持椭圆形，不需要再分离虹膜粘连。个别病例需要人造瞳孔，虹膜缝合。

5，中晚期后囊混浊：上皮珠增生性混浊位于中央，可用激光抛光术或前部玻切术清除；环形混浊（Soemmering 环）是赤道区上皮增生并包裹在囊袋中。手术切开前囊，去除增生的上皮，人工晶体仍然可以固定在囊袋内。也可以行浑浊后囊线性切开人工晶体光学部夹持于后囊中。

术后矫正视力和弱视训练

1，双眼术后早期强迫戴镜+弱视训练, 获得较好视力；单眼术后戴镜训练矫正视力较差。视力增进幅度和比例均高于单眼IOL眼。

2，术后视力低下的主要原因：手术年龄偏大(4-5岁以上), 伴弱视；术后弱视训练不当；单眼手术年龄愈高，弱视训练效果愈差。

3，术后无晶体眼时间尽量缩短：一期双眼植入IOL 弱视比例小, 程度轻；二期双眼植入IOL，训练2~3年后，视力仍可提高。

4，儿童有近视趋向：110眼为 -0.5-13.0D ,平均-3.74D；与眼轴增长有关；近视发展有利于弱视训练，

结论

1，晶体混浊部分影响视觉发育；

2，散瞳后矫正视力不好, 尽早手术治疗；