慢性肾病的超声新技术研究进展
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
１ 慢 性 肾病 血 流评 估 方法 的概 述
评估 肾病 血流灌注对 于了解Ｃ Ｄ 情进展 、监 Ｋ 病
测药 物 疗 效 、判断 预 后 有 重要 意 义 。 目前 我 国临床 上 主要 通 过 测 定 患者 血 清肌 酐 （ｅｕ ｃｅｔ ｉｅ Ｓ ） ｓｒｍ ｒａｉ ｎ ， Ｃｒ ｎ 来粗略评估肾功能， Ｃ 是反映肾脏滤过率的一项有效 Ｓｒ
２１ 超声造影及其定量分析技术的原理 ． 经 过 不 断 地 更新 与发 展 ， 泡 作 为 一种 超 声造 影 微 剂 已研究成熟， 并得到较广泛的临床应用， 其发展开拓 了许 多 超 声 诊 断 的新 领 域 。微 气 泡 内包 裹球 状 气 体 ， 在 血 液 中溶 解 度 甚 低 ， 物可 溶 性 物质 构 成 的薄 层 包 生 壳使 其 具 有 良好的 稳定 性 。微 气泡 的直 径 约２～５ ｍ， 比 红 细胞 略 小 ， 比ｃ 但 Ｔ、ＭＲＩ 影 剂 微 粒 大 得 多 ， 造 是 种 纯 粹 的 血 管 内造 影 剂 。其 作 用 是 增 加 超 声 波 背 向散射信号 ， 而增 强血流 的散射 回声 。造影剂注射 从 ｌ～５ ｎ ０ １ 后微泡 内气体 由肺呼出体外， ｍｉ 微囊物质 由肝 脏分 解 ， 过 肾脏 滤 出 。超 声造 影 剂无 肾 毒性 ， 人 体 通 对 副反应少， 过敏反应发生率明显低于Ｃ 及ＭＲ 造影剂， Ｔ Ｉ 因此其安全性较高 。 目前我 国批准的临床最常 用的造 影剂是Ｓ ｎ Ｖ ｅ 内含六氟化硫 （ Ｆ ） ｏ ｏ ｕ， ｓ ＾ 气体， 直径约２ ． ５ ｍ， 毫升造 影 剂 中约 含５×１ 每 ０个微 泡 。
慢 性 肾病 （ ｈｏ ｉ ｋｄ ｅ ｉ ａｅ ＣＫ ） 指 各 ｃｒｎｃ ｉｎｙｄｓ ｓ， Ｄ 是 ｅ
流灌 注 方 面 的研 究 ， 力指 数 （ｅｉａ ｃ ｎｅ ， ） 阻 ｒｓ ｔｎ ｅｉｄｘ ＲＩ ｓ
种原 因引起 的‘脏结 构或 功能异常持续时 间超过３ 肾 个 月 。Ｃ ＫＤ是 心血 管疾病 最主 要 和严 重 的危 险 因子之 一 ， 即使 早期Ｃ Ｄ Ｋ 亦为构成心血管事件和死亡的重要危险 因子之一… Ｋ 肾内各级动脉分 支受累时， 。Ｃ Ｄ 病变由末 梢逐渐波及主干， 毛细血管床数量减少， 肾血流灌注减 低， 肾灌注不足与肾受损程度呈正相关 。Ｃ Ｄ Ｋ 患者 中 多种病理 因素可导致氧化应激， 如尿毒素 、肾素一 血管 紧张素一 固酮系统 、慢性 缺氧等 。肾小管周围毛细 醛 血管减少导致肾脏慢性缺氧是加速肾功能不全进展的 主要危险因子之一， 并可导致心血管疾病的发展 。长 期慢 性 损 伤 造 成 肾 脏病 理 修 复 反 应 ， 细胞 外 基 质 在 肾 小 球 系 膜 区 及 肾 小 管 问 质 异 常 蓄 积 、降 解 减 少 ， 终 最 导致间质毛细血管丧失 、小管萎缩 、肾小球硬化和问 质纤 维 化 。
。
（ｈ ｉａ ｓ ｐ ｆ ｈ ｅ ｌ ｃｒ ｅ ｔｅｉ ｔ ｌ ｌ ｅｏ ｅｒｆ ｌ ｕｖ ，Ｂ ）， 表血 流速 ｎ ｉ ｏ ｔ ｉ 代 度 。这种利用间歇成像方式获得再充盈 曲线的方法具 有局限性， 如费 时 、易受呼吸影响 、灌注数据仅来源 于单个组织层面 、不能准确反映局部组织灌注等 。 】 另一 种 方法 为 新型 的 低能 量 成像 模 式 它基 于 脉 冲反 向 技术， 不破坏造影剂微泡， 低机械指数脉冲束发射到体 Ｉ后 ， 收造 影 剂和 组 织反射 的回 声， 向同一 部位 发 大 Ｊ 接 再 射第二脉 冲， 这一脉冲反向复制第一脉冲， 随即将两次 回 声 叠 加 。 织 产 生 的 线性 回 声 互 相 抵 消 ，回声 的非 组 线 性 成 分相 互 加 强 ， 生较 强 的谐 频 信 号 。此 即相 位 产 调 制技 术 的最 常 用方 法 ： 冲反 向谐频 成 像 Ｈ 。之 后 脉 ０ 可 利 用定 量 软 件 分 析 时 间一 强度 曲线 （ｉ —ｎｅ ｓｔ ｔ ｍｅ ｉｔｎ ｉ ｙ ｃｒｅ Ｔ Ｃ） 得 到两组参数信息， ｕｖ ， Ｉ ， 一组是与时间有关 的定量参数： 到达 时间 （ ｒｖ ｌｉ ｅ Ｔ） ａｒ ａ ｔ ， ｉ ｍ Ａ 和达峰时间 （ｈ ｍｅｔ ｅ ｋｅ ｈ ｎ ｅ ｎ，Ｔ ｔｅｔ ｐ ａ ｎ ａ ｃｍｅ ｔ Ｐ）； ｉ ｏ Ｔ 另一组 与 增强 程 度有 关 ， 括峰 值 强度 （ｈ ｅｋｉｔ ｓｙＰ ）和 曲 包 ｔｅｐａ ｅ ｉ ，１ ｎｎｔ 线 下 面积 （ｈ ｒａｕ ｄ ｒ ｈ ｕｖ ， ｔｅａｅ ｎ ｅ ｅｃ ｒｅＡＵＣ）等 ， 而 定 ｔ 从 量分析微循环灌注情况 。 ２２ 超 声 造影 定量 分析技 术 在 肾病 中的应 用 ． 超 声造 影 最 初 在 心 脏 及 肝 脏 疾 病 诊 断 中取 得 突 破 性 进 展 ， 一技 术现 已广 泛 应 用 到 肾脏 、乳 腺 、胰 这 腺 、前列腺等器官的 占位性病变诊断及肝脏肿瘤局部 治疗效果评估等领域， 取得显著成果， 但对肾脏弥漫性 病变灌注的研究还处于探索阶段 。 Ｔ ｕｕｋ等 运 用第二 代超 声造 影 ￣Ｓ ｎｚｉ对 ８ ｓｒｏ ａ １ｏ ａｏｄ ５ ］ 名Ｃ Ｄ Ｋ 患者和５ 名健康志愿者 （ 对照组 ） 行超声造影 检 查 。对 照 组 造 影 剂 注射 后 从 肾 门开 始 ， 次沿 叶 问 依 动 脉 、弓形 动 脉 、小 叶 『 动脉 向 外周 扩 散 ， 皮质 随 日 Ｊ 肾 之从肾被膜侧 向肾锥体方 向增强， 造影剂注射ｌ ～ （ ｓ ２ ） ｓ 后皮质达最 大增强 。数秒 后肾髓 质从皮质侧 向内髓 增 强 ， 质 完 全 增 强 ｌ） （ｓ 髓 质 最 大 程 度 增 强 。 皮 （～２） 后 １～２ （ １ 分钟内皮髓质增强消退。而晚期 肾病 患者叶Ｉ ） ｈ Ｊ
上海 医学 影像 ２ １ 年 ｌ ０１ ２月第 ２） 第 ４期 Ｓ ａ ｇ ａ Ｍｅ ｉａ Ｉ ｇｎ ， ０ １ Ｖ １ （ Ｎｏ４ （卷 ｈ ｎ ｈ ｉ ｄｃ ｌ ｍａ ｉｇ ２ １ ， ｏ． ） ． ２，
慢性 肾病 的超声 新技术研 究进展
薛立云 综述 黄备建 审校
Ｔｈｅ ｐｒ ｏｇｒ ｓｉ ｅ ｓｏｎ ｗ ｔ ａ ｏｎ０ｇｒ ｐｈｙ ｔ ｃ ｏｆｎｅ ｕ１ｒ ｓ ａ ｅ ｈｎｏｌ ｙ ｎ ｈｅ ｓｕｄｙ ｈｒ ｎｉ ｄｎｅｙ ｄｉｅ ｓ ｏｇ ｉ ｔ ｔ ｏｆｃ ｏ ｃ ｋｉ ｓａｅ
不清 。皮髓质增强程度较对照组减低， 消退』怏， ～ Ｊ ３ ５ ｕ ｍｉ内廓清 。分 析ＴＣ曲线， Ｄ患者Ｔ Ｃ ｎ Ｉ ＣＫ Ｉ 曲线 的初 升强 度减小 （ 上升支斜率减小 ）、达峰时 延长 、 峰值强 度减低 、皮髓质增强减退较早 （ 下降支斜率增大 ） 研 究还 显 示上 升 支斜 率 、峰 值 强 度及 下 降 支斜 率 三个 参数与根据血肌酐水平估算的肾小球滤过率（ ｔ ａ ｄ ｅ ｉ ｔ ｓｍ ｅ ｇ ｍ ｒｌ ｌａ ｏ ｔ ｅ Ｆ ） ｌ ｅ ａ ｆｔ ｔ ｎｒ ｅ Ｇ Ｒ 明显相关， ｏ ｕ ｒ ｉｒ ｉ ａ ， 髓质下降支 斜率 与ｅ Ｆ ￣ 关性最 强 。董怡 等 对 Ⅲ ～Ｖ （ Ｇ Ｒｆ Ｈ ０ 期 采 用 美 国ＮＫＦ Ｋ／ — ＤＯＱＫ Ｋ作 组 对 Ｃ ＫＤ的分 期 方 法 ）慢 性肾功能不全患者的研究也得出相似结论， Ｋ 肾皮 Ｃ Ｄ 质定量灌注参数 中曲线下面积（ Ｕ ） Ａ Ｃ 增大， 峰强度 达 绝 对 值 （ｅｉｅ ｅｋｉｔｎｉ ， Ｉ减低 ， ｄｒｖｄｐ ａ ｎｅｓｔ ＤＰ） ｙ 曲线 上 升 支 斜 率 （ｌｐ ａｅｏ ｓｅ ｄｎ ｕｖ ， 减小 ， ｓ ｅｒｔ ｆａｃｎ ｉｇｃｒｅ Ａ） ｏ 达峰 时 ｆＪ Ｈ （Ｔ ） 长 ， Ｔ Ｐ延 ＡＵＣ、ＤＰ 、Ａ、Ｔ Ｐ 断 慢 性 肾 功 能 不 Ｉ Ｔ诊 全 Ⅲ ～ 期的灵敏度 、 异度 、准确性均 明显高于彩 Ｖ 特 色多普勒超声中的Ｒ 指标 。进一步分析后 发现其 中 Ｉ Ａ Ｃ Ｕ 的诊断准确性 、灵敏度最高， 以肾穿刺病理组织 学结 果 为金 标 准， Ｉ １ Ｂ、Ｔ Ｐ １ 、Ａ＞ ．０ｄ ＤＰ＜ ２ｄ Ｔ ＞ ２Ｓ ２４ Ｂ ／Ｓ 、ＡＵＣ Ｉ４ Ｂ ・ 为慢 性 肾 功能 不 全 的最 佳 诊断 ＞ ０ｄ ｓ ７ 点 。且得出结 论＿ 慢性肾功能不全患者 Ｔ — Ｔ Ａ 】 … “ ｃＤ Ｐ 肾动态核素显像测得的Ｇ Ｒ Ｆ 与超声造影定量参数中的 曲线下 面 积 、曲线上 升 支斜 率呈 正相 关 ，大￣ Ｃ ＵＳ Ｌ Ｌ Ｅ 灌 Ｊ 注 定 量参 数 能反 映 慢性 肾 功能 不 全 肾皮 质 血 流灌 注 改 变 苗立英等…０ Ｃ Ｕ 定量 评价 肾病组与对照组血 Ｅ Ｓ 流 灌注 ， 也发 现 肾病组 的 皮质达 峰 时Ｉ Ａ ｃ １ Ｔ 、髓质 达 峰 ＝ Ｉ Ｊ 时间ＡＴ ｍ显 著延 长 ， 皮质ＴＣ 率 ８ｃ 降， Ｉ斜 下 说明病 例 组 肾脏血流灌注速度即造影剂进入肾微毛细血管床的时 问延 长 ， 可 能 与 血 或 免 疫复 合 物 积 聚 导 致 肾 毛 这 肾缺 细 血 管血 流 阻 力增 加有 关 。病 例 组 皮质 峰 值 强度 变化 （ Ｔ） △Ａ 较对照组有延长趋势 ， Ｔ △Ａ 与 Ｂ Ｎ Ａ ｍ， Ｔ Ｕ ， ｃ 呈 正相 关 ， ｒ 说明 超 声造 影 可 较 敏 感反 应 弥 漫 性 肾 病 血流灌注变化 。王健等”建立兔慢性肾功能衰竭模型 后行 Ｃ Ｕ 检 查， 现 肾皮 质血 流灌 注４ Ｅ Ｓ 发 周起 减 低， 表现 为ＴＣ Ｉ 参数 中峰值强度减低； 同时灌注速度和廓清速度 均 降低 ， 表现 为 达峰 时 和 峰值 强度 减 半 时间延 迟 ， 而 血肌 酐 、尿 素氮 自６ 周起才明显升 高。凶此超声造影 结 合时 问 一强 度 曲线 可 定量 分 析慢 性 肾衰 竭 不 阶 段 肾皮质血流灌注情况， 肾血流灌注的下降早于常规实 验 室检查 指标 的 异常 。 此 外 ，ＣＥ 在 诊 断 慢 性 移 植 肾 损 伤 （ｈ ｏ ｉ ＵＳ Ｃ ｎｃ ｒ ａ ｏ ｒｆ ｉ ｕｙ Ａ ） ｌ ｇａｔｎ ｒ， Ｉ中也发挥重要作用 。移植肾灌注 ｌ ｊ Ｃ 情 况 与 其 功 能 密切 相 关 ， 植 肾功 能 不 全 者 伴 随 肾 灌 移 注改变 。Ｋ ｙ 圳 ａ等”研究了肾移植患者超声造影ＴＣ Ｉ 曲线 数 据 的 可 重 复性 ， 果 示 肾 上 极 、中部 皮 髓 质 测 量值 结 在观 察 者 之 问 一 致性 较 好 ， 中部 测 量值 作 为研 究 对 将 象， 与移植术后３ 个月的预后有较好相关性， 徽泡灌注 与ｅ Ｆ 有 较好 一致 ｝ ＧＲ 生。Ｓｈ ｅｇｒ ｃ ｗ ｎｅ等 发现Ｃ ＵＳ Ｅ 评估
２ 超 声 造 影
的 内源性 标志物， 但其测值 对于女性 和老年人往往 偏 低 ， 轻 中度 慢性 肾 病不 敏感 。临床 普 遍 以９ ＤＴ Ａ 对 ９ 一 Ｐ ｍ 清除率作为测定肾小球 滤过 率 （ ｌｍｅｕａ ｆ ｔ ｔ ｎ ｇｏ ｒｌｒ ｉｒ ｉ ｌａ ｏ ｒ ｅ Ｇ Ｒ）的 “ ａ， Ｆ ｔ 金标准”， 这是唯一可 以测定单个 。 肾 脏 Ｇ Ｒ 能 的检 查 方 法 ， 这 种 方 法有 必 须 使 用 放 射 Ｆ 功 但 性 同位素 、要对患者进行短时间隔离 、仪器设备要求 较 高 、费 用 昂贵 、不 能 进 行 床 旁检 查 等 缺 点 …。 肾穿 刺活检可观察 肾脏病理 改变情况 ， 但有一定创伤和风 险， 且活检只是一次静止 的记录 ， 无法反应疾病进展情 况， 患者往往不能接受多次肾活检， 因此活检不能作为 常 规 监 测病 情变 化 的指 标 。 多年来常 用灰 阶超声分析 肾脏 的大小 、形态 、 肾皮 质 厚 度 、回声 强 度 、血流 动 力 学变 化 等 来 诊断 弥 漫性肾脏疾病 。有学者进行彩色多普勒超声评价肾血
应 超 声造影的 目的是检 测和 分离超声 回声成 分， 在组织灌注水平形成实时血流分布 图。在血液流 速 高的部位以往 可利用超声多普勒检测， 然而肾实质 绝大部分血液流速较 低， 无法将 其与组织运动分开 静 脉 注 射 微 泡造 影 剂可 估 计感 兴 趣 区 内的 相 对 血 流多少和微循环的部分血容量。组织增强程度的高低 依赖于微泡背向散射信号与静止背景信号 问的差异 。 当静脉注射造影剂浓度达稳 态时， 利用高机械指数脉 冲破坏照射 区内的微泡 ， 再转换为低机械指数模式 记 录造 影剂 再 充盈过 程 ； 据指 数 方程 Ｙ ＝ （ 一ｅ ） 根 Ａ １ 生 成背向散射 积分随时间变化的曲线， 得到与组织灌注 值相关的半定量数据， 中Ａ为再 充盈 曲线 的最高强 式 度 （ ｘｍｕ ａ ｌｕｅａｔｅａｙ ｔｔ ｏ ｅ ｅｌｎ ｍａｉ ｍ ｍｐｉ ｄ ｔｈ ｓｍｐｏｅ ｆｈ ｆｌ ｇ ｔ ｔ ｒｉ ｉ ｃ ｒｅ Ａ）， ｕｖ ， 代表部分血容 量；Ｂ为曲线的起始斜率
和收缩期峰值流速 （ ｅｋｓｓ ｌ ｅ ｃｙ Ｐ Ｖ） ｐａ ｔ ｉ ｖｌ ｉ ， Ｓ 等半 ｙｏｃ ｏ ｔ 定 量参数 问接反应 了肾缺血程度， 具有较高敏感度及 特 异度 。但彩色 多普 勒对 小动脉的敏感度低 ， “ 不能 准 确反 应 微 循 环 灌 注 情 况 ，因此 在 肾 脏 疾病 诊 断 中的 能 力有 限 。超 声 造 影 （ ｏ ｔａｔｅ ｈ ｎｅ ｌ ａｏ ｎ ， ｃ ｎｒｓ ｎ ａｃｄｕｔ ｓｕ ｄ — ｒ Ｃ ＵＳ）可定 量 评估 肾 脏 微循 环 血 流， 供 局部 血 流信 Ｅ 提 息， 不仅能显示大 中血管， 而且能显示微小血管甚至容 量大 的毛细血管床 的血流， 因而比多普勒超 声更能精 确反应器官微循环情况； 在肾脏微小动脉和 较大动脉 的显示 、肾动脉硬化 、肾灌注缺损 、生理或药理刺激 可能导致 的肾动脉血流改变等研究 中具有潜在应用价 值 。此外， 根据肾病发展进程 ， 肾小球及毛细血管床 数 量 的 减 少 、肾 小球 硬 化 及 问质 纤 维 化导 致 肾 脏硬 度 增加 、顺应性减低 、弹性系数增高及韧性 下降， 为超 声 弹性 成 像 的应 用提 供 可 能 。本 文 就 超 声造 影 及超 声 弹 性 成像 这 两 项超 声 新 技术 在 慢 性 肾病 诊断 及监 测 中 的应用进展作一综述。
ＸＵ ｉ ｎ ＨＵ ＮＧＢ ｉｉ ＥＬ￣ｕ ， Ａ ｅ－ａ ｊｎ
（ｅａｔ ｎ ｌａｏ ｎ ， ｈ ｎ ｓａ ｓ ｉ ｌｆ ｕ ａ ｎｖｒｉ， ｈ ｎ ｈ ｉ ０ ０ ２ Ｃ ｉａ Ｄ ｐ ｒ ｔｆＵｔ ｓｕ ｄ Ｚ ｏｇｈ ｎ ｐｔ Ｆ ｄ ｎＵ ｉ ｓｙ Ｓ ａ ｇ ａ ０ ３ ， ｈｎ ） ｍｅ ｏ ｒ Ｈｏ ａ ｏ ｅ ｔ ２
一
基金项 目： 上海市重点学科建设项 目 （ ｏ Ｂ ｌ ）。 Ｎ ： ｌ２ 作 者单位： ００ ２复旦大学附属中山医院超声诊断科 ２０３ 通信作者： 备建 黄 Ｅ ｍａ ：ｕｎ ． ｉａ ＠ｚ— ｏｐｔ ． ． － ｉ ｈ ａｇｂ ｊ ｎ ｓｈ ｓｉ １ｈｃ ｌ ｅｉ ａｓ ｎ
上海医学 影像 ２ １ ０ １年 １ ２月第 ２） （卷第 ４期 Ｓ ａ ｇ ａ Ｍｅ Leabharlann Baiduａ Ｉ ｇｎ ， ０１， ｏ．０ Ｎｏ４ ｈ ｎ ｈ ｉ ｄｃｌ ｍａ ｉｇ ２ Ｖ １ ， ． １ ２
评估 肾病 血流灌注对 于了解Ｃ Ｄ 情进展 、监 Ｋ 病
测药 物 疗 效 、判断 预 后 有 重要 意 义 。 目前 我 国临床 上 主要 通 过 测 定 患者 血 清肌 酐 （ｅｕ ｃｅｔ ｉｅ Ｓ ） ｓｒｍ ｒａｉ ｎ ， Ｃｒ ｎ 来粗略评估肾功能， Ｃ 是反映肾脏滤过率的一项有效 Ｓｒ
２１ 超声造影及其定量分析技术的原理 ． 经 过 不 断 地 更新 与发 展 ， 泡 作 为 一种 超 声造 影 微 剂 已研究成熟， 并得到较广泛的临床应用， 其发展开拓 了许 多 超 声 诊 断 的新 领 域 。微 气 泡 内包 裹球 状 气 体 ， 在 血 液 中溶 解 度 甚 低 ， 物可 溶 性 物质 构 成 的薄 层 包 生 壳使 其 具 有 良好的 稳定 性 。微 气泡 的直 径 约２～５ ｍ， 比 红 细胞 略 小 ， 比ｃ 但 Ｔ、ＭＲＩ 影 剂 微 粒 大 得 多 ， 造 是 种 纯 粹 的 血 管 内造 影 剂 。其 作 用 是 增 加 超 声 波 背 向散射信号 ， 而增 强血流 的散射 回声 。造影剂注射 从 ｌ～５ ｎ ０ １ 后微泡 内气体 由肺呼出体外， ｍｉ 微囊物质 由肝 脏分 解 ， 过 肾脏 滤 出 。超 声造 影 剂无 肾 毒性 ， 人 体 通 对 副反应少， 过敏反应发生率明显低于Ｃ 及ＭＲ 造影剂， Ｔ Ｉ 因此其安全性较高 。 目前我 国批准的临床最常 用的造 影剂是Ｓ ｎ Ｖ ｅ 内含六氟化硫 （ Ｆ ） ｏ ｏ ｕ， ｓ ＾ 气体， 直径约２ ． ５ ｍ， 毫升造 影 剂 中约 含５×１ 每 ０个微 泡 。
慢 性 肾病 （ ｈｏ ｉ ｋｄ ｅ ｉ ａｅ ＣＫ ） 指 各 ｃｒｎｃ ｉｎｙｄｓ ｓ， Ｄ 是 ｅ
流灌 注 方 面 的研 究 ， 力指 数 （ｅｉａ ｃ ｎｅ ， ） 阻 ｒｓ ｔｎ ｅｉｄｘ ＲＩ ｓ
种原 因引起 的‘脏结 构或 功能异常持续时 间超过３ 肾 个 月 。Ｃ ＫＤ是 心血 管疾病 最主 要 和严 重 的危 险 因子之 一 ， 即使 早期Ｃ Ｄ Ｋ 亦为构成心血管事件和死亡的重要危险 因子之一… Ｋ 肾内各级动脉分 支受累时， 。Ｃ Ｄ 病变由末 梢逐渐波及主干， 毛细血管床数量减少， 肾血流灌注减 低， 肾灌注不足与肾受损程度呈正相关 。Ｃ Ｄ Ｋ 患者 中 多种病理 因素可导致氧化应激， 如尿毒素 、肾素一 血管 紧张素一 固酮系统 、慢性 缺氧等 。肾小管周围毛细 醛 血管减少导致肾脏慢性缺氧是加速肾功能不全进展的 主要危险因子之一， 并可导致心血管疾病的发展 。长 期慢 性 损 伤 造 成 肾 脏病 理 修 复 反 应 ， 细胞 外 基 质 在 肾 小 球 系 膜 区 及 肾 小 管 问 质 异 常 蓄 积 、降 解 减 少 ， 终 最 导致间质毛细血管丧失 、小管萎缩 、肾小球硬化和问 质纤 维 化 。
。
（ｈ ｉａ ｓ ｐ ｆ ｈ ｅ ｌ ｃｒ ｅ ｔｅｉ ｔ ｌ ｌ ｅｏ ｅｒｆ ｌ ｕｖ ，Ｂ ）， 表血 流速 ｎ ｉ ｏ ｔ ｉ 代 度 。这种利用间歇成像方式获得再充盈 曲线的方法具 有局限性， 如费 时 、易受呼吸影响 、灌注数据仅来源 于单个组织层面 、不能准确反映局部组织灌注等 。 】 另一 种 方法 为 新型 的 低能 量 成像 模 式 它基 于 脉 冲反 向 技术， 不破坏造影剂微泡， 低机械指数脉冲束发射到体 Ｉ后 ， 收造 影 剂和 组 织反射 的回 声， 向同一 部位 发 大 Ｊ 接 再 射第二脉 冲， 这一脉冲反向复制第一脉冲， 随即将两次 回 声 叠 加 。 织 产 生 的 线性 回 声 互 相 抵 消 ，回声 的非 组 线 性 成 分相 互 加 强 ， 生较 强 的谐 频 信 号 。此 即相 位 产 调 制技 术 的最 常 用方 法 ： 冲反 向谐频 成 像 Ｈ 。之 后 脉 ０ 可 利 用定 量 软 件 分 析 时 间一 强度 曲线 （ｉ —ｎｅ ｓｔ ｔ ｍｅ ｉｔｎ ｉ ｙ ｃｒｅ Ｔ Ｃ） 得 到两组参数信息， ｕｖ ， Ｉ ， 一组是与时间有关 的定量参数： 到达 时间 （ ｒｖ ｌｉ ｅ Ｔ） ａｒ ａ ｔ ， ｉ ｍ Ａ 和达峰时间 （ｈ ｍｅｔ ｅ ｋｅ ｈ ｎ ｅ ｎ，Ｔ ｔｅｔ ｐ ａ ｎ ａ ｃｍｅ ｔ Ｐ）； ｉ ｏ Ｔ 另一组 与 增强 程 度有 关 ， 括峰 值 强度 （ｈ ｅｋｉｔ ｓｙＰ ）和 曲 包 ｔｅｐａ ｅ ｉ ，１ ｎｎｔ 线 下 面积 （ｈ ｒａｕ ｄ ｒ ｈ ｕｖ ， ｔｅａｅ ｎ ｅ ｅｃ ｒｅＡＵＣ）等 ， 而 定 ｔ 从 量分析微循环灌注情况 。 ２２ 超 声 造影 定量 分析技 术 在 肾病 中的应 用 ． 超 声造 影 最 初 在 心 脏 及 肝 脏 疾 病 诊 断 中取 得 突 破 性 进 展 ， 一技 术现 已广 泛 应 用 到 肾脏 、乳 腺 、胰 这 腺 、前列腺等器官的 占位性病变诊断及肝脏肿瘤局部 治疗效果评估等领域， 取得显著成果， 但对肾脏弥漫性 病变灌注的研究还处于探索阶段 。 Ｔ ｕｕｋ等 运 用第二 代超 声造 影 ￣Ｓ ｎｚｉ对 ８ ｓｒｏ ａ １ｏ ａｏｄ ５ ］ 名Ｃ Ｄ Ｋ 患者和５ 名健康志愿者 （ 对照组 ） 行超声造影 检 查 。对 照 组 造 影 剂 注射 后 从 肾 门开 始 ， 次沿 叶 问 依 动 脉 、弓形 动 脉 、小 叶 『 动脉 向 外周 扩 散 ， 皮质 随 日 Ｊ 肾 之从肾被膜侧 向肾锥体方 向增强， 造影剂注射ｌ ～ （ ｓ ２ ） ｓ 后皮质达最 大增强 。数秒 后肾髓 质从皮质侧 向内髓 增 强 ， 质 完 全 增 强 ｌ） （ｓ 髓 质 最 大 程 度 增 强 。 皮 （～２） 后 １～２ （ １ 分钟内皮髓质增强消退。而晚期 肾病 患者叶Ｉ ） ｈ Ｊ
上海 医学 影像 ２ １ 年 ｌ ０１ ２月第 ２） 第 ４期 Ｓ ａ ｇ ａ Ｍｅ ｉａ Ｉ ｇｎ ， ０ １ Ｖ １ （ Ｎｏ４ （卷 ｈ ｎ ｈ ｉ ｄｃ ｌ ｍａ ｉｇ ２ １ ， ｏ． ） ． ２，
慢性 肾病 的超声 新技术研 究进展
薛立云 综述 黄备建 审校
Ｔｈｅ ｐｒ ｏｇｒ ｓｉ ｅ ｓｏｎ ｗ ｔ ａ ｏｎ０ｇｒ ｐｈｙ ｔ ｃ ｏｆｎｅ ｕ１ｒ ｓ ａ ｅ ｈｎｏｌ ｙ ｎ ｈｅ ｓｕｄｙ ｈｒ ｎｉ ｄｎｅｙ ｄｉｅ ｓ ｏｇ ｉ ｔ ｔ ｏｆｃ ｏ ｃ ｋｉ ｓａｅ
不清 。皮髓质增强程度较对照组减低， 消退』怏， ～ Ｊ ３ ５ ｕ ｍｉ内廓清 。分 析ＴＣ曲线， Ｄ患者Ｔ Ｃ ｎ Ｉ ＣＫ Ｉ 曲线 的初 升强 度减小 （ 上升支斜率减小 ）、达峰时 延长 、 峰值强 度减低 、皮髓质增强减退较早 （ 下降支斜率增大 ） 研 究还 显 示上 升 支斜 率 、峰 值 强 度及 下 降 支斜 率 三个 参数与根据血肌酐水平估算的肾小球滤过率（ ｔ ａ ｄ ｅ ｉ ｔ ｓｍ ｅ ｇ ｍ ｒｌ ｌａ ｏ ｔ ｅ Ｆ ） ｌ ｅ ａ ｆｔ ｔ ｎｒ ｅ Ｇ Ｒ 明显相关， ｏ ｕ ｒ ｉｒ ｉ ａ ， 髓质下降支 斜率 与ｅ Ｆ ￣ 关性最 强 。董怡 等 对 Ⅲ ～Ｖ （ Ｇ Ｒｆ Ｈ ０ 期 采 用 美 国ＮＫＦ Ｋ／ — ＤＯＱＫ Ｋ作 组 对 Ｃ ＫＤ的分 期 方 法 ）慢 性肾功能不全患者的研究也得出相似结论， Ｋ 肾皮 Ｃ Ｄ 质定量灌注参数 中曲线下面积（ Ｕ ） Ａ Ｃ 增大， 峰强度 达 绝 对 值 （ｅｉｅ ｅｋｉｔｎｉ ， Ｉ减低 ， ｄｒｖｄｐ ａ ｎｅｓｔ ＤＰ） ｙ 曲线 上 升 支 斜 率 （ｌｐ ａｅｏ ｓｅ ｄｎ ｕｖ ， 减小 ， ｓ ｅｒｔ ｆａｃｎ ｉｇｃｒｅ Ａ） ｏ 达峰 时 ｆＪ Ｈ （Ｔ ） 长 ， Ｔ Ｐ延 ＡＵＣ、ＤＰ 、Ａ、Ｔ Ｐ 断 慢 性 肾 功 能 不 Ｉ Ｔ诊 全 Ⅲ ～ 期的灵敏度 、 异度 、准确性均 明显高于彩 Ｖ 特 色多普勒超声中的Ｒ 指标 。进一步分析后 发现其 中 Ｉ Ａ Ｃ Ｕ 的诊断准确性 、灵敏度最高， 以肾穿刺病理组织 学结 果 为金 标 准， Ｉ １ Ｂ、Ｔ Ｐ １ 、Ａ＞ ．０ｄ ＤＰ＜ ２ｄ Ｔ ＞ ２Ｓ ２４ Ｂ ／Ｓ 、ＡＵＣ Ｉ４ Ｂ ・ 为慢 性 肾 功能 不 全 的最 佳 诊断 ＞ ０ｄ ｓ ７ 点 。且得出结 论＿ 慢性肾功能不全患者 Ｔ — Ｔ Ａ 】 … “ ｃＤ Ｐ 肾动态核素显像测得的Ｇ Ｒ Ｆ 与超声造影定量参数中的 曲线下 面 积 、曲线上 升 支斜 率呈 正相 关 ，大￣ Ｃ ＵＳ Ｌ Ｌ Ｅ 灌 Ｊ 注 定 量参 数 能反 映 慢性 肾 功能 不 全 肾皮 质 血 流灌 注 改 变 苗立英等…０ Ｃ Ｕ 定量 评价 肾病组与对照组血 Ｅ Ｓ 流 灌注 ， 也发 现 肾病组 的 皮质达 峰 时Ｉ Ａ ｃ １ Ｔ 、髓质 达 峰 ＝ Ｉ Ｊ 时间ＡＴ ｍ显 著延 长 ， 皮质ＴＣ 率 ８ｃ 降， Ｉ斜 下 说明病 例 组 肾脏血流灌注速度即造影剂进入肾微毛细血管床的时 问延 长 ， 可 能 与 血 或 免 疫复 合 物 积 聚 导 致 肾 毛 这 肾缺 细 血 管血 流 阻 力增 加有 关 。病 例 组 皮质 峰 值 强度 变化 （ Ｔ） △Ａ 较对照组有延长趋势 ， Ｔ △Ａ 与 Ｂ Ｎ Ａ ｍ， Ｔ Ｕ ， ｃ 呈 正相 关 ， ｒ 说明 超 声造 影 可 较 敏 感反 应 弥 漫 性 肾 病 血流灌注变化 。王健等”建立兔慢性肾功能衰竭模型 后行 Ｃ Ｕ 检 查， 现 肾皮 质血 流灌 注４ Ｅ Ｓ 发 周起 减 低， 表现 为ＴＣ Ｉ 参数 中峰值强度减低； 同时灌注速度和廓清速度 均 降低 ， 表现 为 达峰 时 和 峰值 强度 减 半 时间延 迟 ， 而 血肌 酐 、尿 素氮 自６ 周起才明显升 高。凶此超声造影 结 合时 问 一强 度 曲线 可 定量 分 析慢 性 肾衰 竭 不 阶 段 肾皮质血流灌注情况， 肾血流灌注的下降早于常规实 验 室检查 指标 的 异常 。 此 外 ，ＣＥ 在 诊 断 慢 性 移 植 肾 损 伤 （ｈ ｏ ｉ ＵＳ Ｃ ｎｃ ｒ ａ ｏ ｒｆ ｉ ｕｙ Ａ ） ｌ ｇａｔｎ ｒ， Ｉ中也发挥重要作用 。移植肾灌注 ｌ ｊ Ｃ 情 况 与 其 功 能 密切 相 关 ， 植 肾功 能 不 全 者 伴 随 肾 灌 移 注改变 。Ｋ ｙ 圳 ａ等”研究了肾移植患者超声造影ＴＣ Ｉ 曲线 数 据 的 可 重 复性 ， 果 示 肾 上 极 、中部 皮 髓 质 测 量值 结 在观 察 者 之 问 一 致性 较 好 ， 中部 测 量值 作 为研 究 对 将 象， 与移植术后３ 个月的预后有较好相关性， 徽泡灌注 与ｅ Ｆ 有 较好 一致 ｝ ＧＲ 生。Ｓｈ ｅｇｒ ｃ ｗ ｎｅ等 发现Ｃ ＵＳ Ｅ 评估
２ 超 声 造 影
的 内源性 标志物， 但其测值 对于女性 和老年人往往 偏 低 ， 轻 中度 慢性 肾 病不 敏感 。临床 普 遍 以９ ＤＴ Ａ 对 ９ 一 Ｐ ｍ 清除率作为测定肾小球 滤过 率 （ ｌｍｅｕａ ｆ ｔ ｔ ｎ ｇｏ ｒｌｒ ｉｒ ｉ ｌａ ｏ ｒ ｅ Ｇ Ｒ）的 “ ａ， Ｆ ｔ 金标准”， 这是唯一可 以测定单个 。 肾 脏 Ｇ Ｒ 能 的检 查 方 法 ， 这 种 方 法有 必 须 使 用 放 射 Ｆ 功 但 性 同位素 、要对患者进行短时间隔离 、仪器设备要求 较 高 、费 用 昂贵 、不 能 进 行 床 旁检 查 等 缺 点 …。 肾穿 刺活检可观察 肾脏病理 改变情况 ， 但有一定创伤和风 险， 且活检只是一次静止 的记录 ， 无法反应疾病进展情 况， 患者往往不能接受多次肾活检， 因此活检不能作为 常 规 监 测病 情变 化 的指 标 。 多年来常 用灰 阶超声分析 肾脏 的大小 、形态 、 肾皮 质 厚 度 、回声 强 度 、血流 动 力 学变 化 等 来 诊断 弥 漫性肾脏疾病 。有学者进行彩色多普勒超声评价肾血
应 超 声造影的 目的是检 测和 分离超声 回声成 分， 在组织灌注水平形成实时血流分布 图。在血液流 速 高的部位以往 可利用超声多普勒检测， 然而肾实质 绝大部分血液流速较 低， 无法将 其与组织运动分开 静 脉 注 射 微 泡造 影 剂可 估 计感 兴 趣 区 内的 相 对 血 流多少和微循环的部分血容量。组织增强程度的高低 依赖于微泡背向散射信号与静止背景信号 问的差异 。 当静脉注射造影剂浓度达稳 态时， 利用高机械指数脉 冲破坏照射 区内的微泡 ， 再转换为低机械指数模式 记 录造 影剂 再 充盈过 程 ； 据指 数 方程 Ｙ ＝ （ 一ｅ ） 根 Ａ １ 生 成背向散射 积分随时间变化的曲线， 得到与组织灌注 值相关的半定量数据， 中Ａ为再 充盈 曲线 的最高强 式 度 （ ｘｍｕ ａ ｌｕｅａｔｅａｙ ｔｔ ｏ ｅ ｅｌｎ ｍａｉ ｍ ｍｐｉ ｄ ｔｈ ｓｍｐｏｅ ｆｈ ｆｌ ｇ ｔ ｔ ｒｉ ｉ ｃ ｒｅ Ａ）， ｕｖ ， 代表部分血容 量；Ｂ为曲线的起始斜率
和收缩期峰值流速 （ ｅｋｓｓ ｌ ｅ ｃｙ Ｐ Ｖ） ｐａ ｔ ｉ ｖｌ ｉ ， Ｓ 等半 ｙｏｃ ｏ ｔ 定 量参数 问接反应 了肾缺血程度， 具有较高敏感度及 特 异度 。但彩色 多普 勒对 小动脉的敏感度低 ， “ 不能 准 确反 应 微 循 环 灌 注 情 况 ，因此 在 肾 脏 疾病 诊 断 中的 能 力有 限 。超 声 造 影 （ ｏ ｔａｔｅ ｈ ｎｅ ｌ ａｏ ｎ ， ｃ ｎｒｓ ｎ ａｃｄｕｔ ｓｕ ｄ — ｒ Ｃ ＵＳ）可定 量 评估 肾 脏 微循 环 血 流， 供 局部 血 流信 Ｅ 提 息， 不仅能显示大 中血管， 而且能显示微小血管甚至容 量大 的毛细血管床 的血流， 因而比多普勒超 声更能精 确反应器官微循环情况； 在肾脏微小动脉和 较大动脉 的显示 、肾动脉硬化 、肾灌注缺损 、生理或药理刺激 可能导致 的肾动脉血流改变等研究 中具有潜在应用价 值 。此外， 根据肾病发展进程 ， 肾小球及毛细血管床 数 量 的 减 少 、肾 小球 硬 化 及 问质 纤 维 化导 致 肾 脏硬 度 增加 、顺应性减低 、弹性系数增高及韧性 下降， 为超 声 弹性 成 像 的应 用提 供 可 能 。本 文 就 超 声造 影 及超 声 弹 性 成像 这 两 项超 声 新 技术 在 慢 性 肾病 诊断 及监 测 中 的应用进展作一综述。
ＸＵ ｉ ｎ ＨＵ ＮＧＢ ｉｉ ＥＬ￣ｕ ， Ａ ｅ－ａ ｊｎ
（ｅａｔ ｎ ｌａｏ ｎ ， ｈ ｎ ｓａ ｓ ｉ ｌｆ ｕ ａ ｎｖｒｉ， ｈ ｎ ｈ ｉ ０ ０ ２ Ｃ ｉａ Ｄ ｐ ｒ ｔｆＵｔ ｓｕ ｄ Ｚ ｏｇｈ ｎ ｐｔ Ｆ ｄ ｎＵ ｉ ｓｙ Ｓ ａ ｇ ａ ０ ３ ， ｈｎ ） ｍｅ ｏ ｒ Ｈｏ ａ ｏ ｅ ｔ ２
一
基金项 目： 上海市重点学科建设项 目 （ ｏ Ｂ ｌ ）。 Ｎ ： ｌ２ 作 者单位： ００ ２复旦大学附属中山医院超声诊断科 ２０３ 通信作者： 备建 黄 Ｅ ｍａ ：ｕｎ ． ｉａ ＠ｚ— ｏｐｔ ． ． － ｉ ｈ ａｇｂ ｊ ｎ ｓｈ ｓｉ １ｈｃ ｌ ｅｉ ａｓ ｎ
上海医学 影像 ２ １ ０ １年 １ ２月第 ２） （卷第 ４期 Ｓ ａ ｇ ａ Ｍｅ Leabharlann Baiduａ Ｉ ｇｎ ， ０１， ｏ．０ Ｎｏ４ ｈ ｎ ｈ ｉ ｄｃｌ ｍａ ｉｇ ２ Ｖ １ ， ． １ ２