痤疮研究现状

外用维甲酸类
• 抑制微粉刺的发生
• 清除成熟的粉刺
• 清除炎性皮损 • 增加其它药物的穿透性
使用方法 • 各类痤疮，一线用药 • 如有炎性皮损，应与抗生素同时应用 • 维持治疗，预防复发
维甲酸：非炎性或轻中度炎性皮损。单独或与其他 药物合用。0.025%、0.05%、0.1%，霜/凝胶。 阿达帕林：对维A酸受体高度选择性，稳定，刺激 小，具有抗炎、抗增生和调节表皮细胞分化功能。对轻 中度痤疮有显效，可单独也可联合用药。0.1%/凝胶、溶 液。 他扎罗汀；具明显抗增生和调节表皮细胞分化功 能，轻中度痤疮，疗效优于包括阿达帕林和维甲酸在内 的其他维甲酸类药物。
Reingold 睾酮升高仅见于难以控制的女性患者。 Peseric 雄激素升高与痤疮分级无关。男性化程度与痤疮严重程度 无联系。在女性通过降低雄激素水平能使痤疮好转但不能完 全祛除痤疮。
Nader 糖皮质激素能降低女性痤疮雄激素至正常水平，60%患者仍 有炎症表现，9%的患者无改变。
毛囊皮脂腺导管异常角化
激活补体系统 产生C5a等，引起白细胞趋化，中性粒细胞溶酶体酶 的释放毛囊皮脂腺导管炎症。
痤疮的发生
细胞免疫
增强炎症反应
其它因素
• 饮食：脂肪、糖、可可等。 • 血生化改变：锌，铁（女性），VA、VE，VD（男性）， 硒，谷胱甘肽过氧化物酶活力。 • 药物：皮质激素、异烟肼。 • 化学因子：矿物油、碘、氯、溴、锂。
• 结论：更年期因卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，雌雄激素比例 失衡，肾上腺源性雄激素相对过甚而导致痤疮。
雄激素“末梢器官敏感性”学说
• 皮脂腺对雄激素敏感性增加 • 皮脂腺中雄激素受体密度高 • 5 a–还原酶活性
寻常痤疮血浆性激素水平
男性患者E2 、T、SHBG与正常对照组无明 显差异。女性患者黄体期、卵泡期E2均低于正常 对照组， T均高于正常对照组， SHBG 与对照组 无明显差异。——女性寻常痤疮患者当E2降低 时，可能与痤疮的发生有关。 患者E2 、T、SHBG均在正常参考值范围 内——雄激素“末梢器官敏感性”学说。
根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三 度、4级 强调“皮损的性质，不考虑皮损的数量”
痤疮分级
严重程度 轻 度 分级 临床表现 粉刺
Ⅰ级
中 度
Ⅱ级
Ⅲ级
粉刺+炎性丘疹
粉刺+炎性丘疹+脓疱 粉刺+炎性丘疹+脓疱+结节+囊肿+瘢痕
重 度
Ⅳ级
Ⅰ 级 （ 轻 度 ）
Ⅱ级
（中度）
Ⅲ级
Ⅳ 级 （ 重 度 ）
？雄激素导致痤疮 • 男性患者雄激素水平并不升高，而非痤疮男性 的雄激素水平反而升高 • 抗雄激素治疗后皮脂受抑制程度与临床无关 • Walton研究20对同性别、同卵和异卵双生者。 二组发病率相同，异卵双生的痤疮分级和皮脂 分泌率不同，同卵双生的皮脂分泌率相同但痤 疮分级不同
Steinberger ―男性化”女性血睾酮升高，仅 46%有痤疮。 Vexiau 许多高雄激素的“男性化”妇女没有痤疮等表现。
女性更年期痤疮患者的临床特征及 睾酮和雌二醇水平的检测
• 共66例患者，测定其中35 例患者的血清睾酮和雌二醇水平。
•
结果：患者睾酮、雌二醇与正常人对照组相比较差异无显著性，
但睾酮/雌二醇显著高于正常人对照组（P<0.05）。 63.6%的患者在更年期发病。皮损以上唇及颏部最多，其次为颊 部、额部。多呈散在分布。以粉刺及炎性丘疹或丘脓疱疹为主， 少数有炎性结节。多为轻至中度痤疮。78.8%的患者一般治疗即 可治愈，其余患者用性激素治愈。
• 雄激素作用 血清雄激素水平升高导致痤疮 雄激素“末梢器官敏感性”学说 ？雄激素导致痤疮
血清雄激素水平升高导致痤疮 • 青春期 ：肾上腺功能雄激素 青春期后：慢性紧张垂体-肾上腺轴肾上 腺源性雄激素 绝经期：雌激素雄激素相对 • 严重男性患者去氢表雄酮升高、性激素结合蛋白降低 女性患者雄激素水平>男性
3.Propionibacterium.acnes( P.acnes) hypercolonization 痤疮丙酸杆菌感染
4.Inflammation and immunological reaction
炎症和免疫反应
皮脂分泌增加
• 皮脂腺小叶增生明显者，容易发生痤疮。 • 痤疮患者皮脂溢出明显高于正常人（两 倍），皮脂溢出率的高低与病情程度呈 正相关。 • 脂质成分的改变 皮脂溢出率 亚油酸浓度。
抗生素治疗首选四环素类，其次大环内酯 类，其他如复方新诺明和和甲硝唑也可酌情使 用，但β-内酰胺类抗生素不宜选择。
抗生素的剂量原则：正确的剂量、足够的 疗程。
避免痤疮杆菌对抗生素的耐药
• 过去几十年来，痤疮杆菌对抗生素的耐药有了 显著的上升，已成为国际问题。 避免单独长期局部外用。 规范的剂量，规范的疗程，。 治疗后２～３周无反应时要及时停用或换用抗 生素。 痤疮丙酸杆菌药物敏感试验。
口服异维A酸
异维A酸对痤疮的作用： 维甲酸使已角化细胞之间的黏附降低，可 能与角质细胞间脂质的变化有关。角质细胞过 早脱落，角质层变薄，从而产生角质溶解的作 用。 维甲酸通过抑制张力细丝的合成，促进桥 粒的分离，阻止角化细胞在毛囊通道内相互粘 和形成坚固的阻塞物来防止粉刺的形成。
维甲酸是目前唯一可以抑制皮脂分泌的药物， 口服比外用更有效。通过抑制皮脂的产生和减 少皮脂腺的大小来减少皮脂分泌。13-顺维甲酸 和其它的维甲酸均有此作用。有实验显示，每 天应用0.05%的全反式维甲酸8周可减少25%的皮 脂，若口服异维A酸可减少80%。 维甲酸有显著的抗炎作用。
外用抗生素
克林霉素： 1% 凝胶。如特丽仙。 过氧化苯甲酰：强氧化剂，外用后可缓慢释放出新 生态氧和苯甲酸，对痤疮杆菌有抑制和杀灭作用，能收 敛杀菌；同时具有轻度但明显的角质松解作用，因而能 溶解粉刺。 1～10% 溶液、乳膏、凝胶。如必麦森（5% 本品+3%红霉素）。与克林霉素的混合制剂其疗效优于 二者单剂，且能抑制耐克林霉素的痤疮丙酸杆菌的产生。 壬二酸： 20% 霜剂。减少丝蛋白的合成，抑制毛 囊角化过度；对痤疮丙酸杆菌和其它菌有抑制和杀灭作 用，且不引起耐药痤疮丙酸杆菌的产生。
中医的研究
• 各种内外因素导致肺热、血热，肺热熏蒸、血 热蕴蒸肌肤。 • 过食辛辣油腻之品，生湿、生热，结于肠内不 能下达，反而上逆阻于肌肤。 • 脾气不健、运化失调，水湿内停、日久成痰， 湿郁化热、湿热加痰凝滞肌肤。 • 腠理不密，外涂化妆品刺激或沥青粘着皮肤为 诱发因素。
临床表现
临床分级 治疗、疗效评价的重要依据
• 雄激素 增加皮脂腺的活性
动物实验： 毛囊皮脂腺导管上皮细胞的角化过度
• 痤疮丙酸杆菌 机体免疫反应、局部炎症 （IL-1a通过与其受体结合或刺激其他生长因 子的释放漏斗部上皮细胞的角化过度 ） 改变皮脂成分
• 其他因素 维A酸 维A酸缺乏皮脂腺细胞分化异常、毛囊导管角化过度 临床、实验：维A酸异常毛囊导管的角化 临床中口服或外用维A酸治疗粉刺效好
克林霉素： 对G+菌、厌氧菌抗菌活性较强，用于炎 症严重、 或四环素耐药者。口服肠道副作用。 增效磺胺甲基异恶唑：有效。适用于其它抗生素无 效或毛囊G-菌感染者。 左氧氟沙星 、环丙沙星 ：对G-、 G+菌明显抑制， 杀菌力强。 甲硝唑：杀死毛囊蠕形螨和厌氧菌。胃肠道不适， 长期应用引起肝损。可外用。 替硝唑：疗效优于甲硝唑。
复旦大学附属华山医院皮肤科 张超英
病因及发病机理 临床表现 治疗
病因及发病机理
1.Enhanced sebaceous gland activity with increased sebum production 皮脂分泌过多（雄激素的作用） 2. Hypercornification of the pilosebaceous duct 毛囊皮脂腺导管异常角化
四环素：价廉效好，一线用药，1g·-1500mg ·-1 。 d d 多西环素：100~200mg ·-1 50mg ·-1。 d d 米诺环素：100mg ·-1。皮损区菌数（超过四环素10 d 倍），皮脂分泌，效果持久。 红霉素： 1g·-1 。耐药菌株。 d 罗红霉素：抗炎、抗雄激素。 阿奇霉素： 500mg ·-1 ，每月口服4天，共12周。 d
毛 囊 皮 脂 腺 导 管
毛 囊 皮 脂 腺 导 管
细胞连接成分的改变 细胞间桥粒增多 细胞间连接增加 细胞内被膜颗粒减少 脱屑障碍 导管内皮角化细胞脱落减少
• 皮脂成分的改变 1. 痤疮丙酸杆菌：游离脂肪酸 皮脂腺：游离脂肪酸 2. 痤疮丙酸杆菌：鲨烯鲨烯过氧化物 3. 痤疮患者毛囊上皮亚油酸水平低于正常人。
免疫反应
• 粉刺后期宿主启动针对痤疮丙酸杆菌的炎症反 应。具个体差异，反应强的个体产生强、久的 反应，反应弱的个体在炎症刚启动时即消退， 从而导致临床炎症程度的不同。 • 炎症早期可溶性物质（菌—酶、趋化活性物质， 非菌性物质及皮脂）启动炎症
体液免疫中血清IgG水平增高
滴度与痤疮炎症程度呈正比。参与启动局部早期炎症
• 皮脂成分的改变 • 雄激素水平升高 • 痤疮丙酸杆菌增殖
毛囊皮脂腺导管上皮角化过度形成
正常情况下，在毛囊漏斗部仅出现非粘着性的角化细胞及单层细胞脱 落入腔内。
导管角质形成细胞过度增生 导管内皮角化细胞脱落减少
角化过度，角 栓形成→导管 口径变小
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脱落的上皮细胞与 皮脂混合栓塞在毛 囊口，形成粉刺
米诺环素不良反应
胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累 （如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等）， 罕见的有狼疮样综合征。 对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或 禁用。 联合其他系统药物治疗时，要注意药物之间的相互作 用。 将每日剂量分次口服，或使用缓释剂每晚１次服用， 可部分减轻不良反应 不宜用于孕妇和１６岁以下的儿童。
治 疗
• 途径： 局部药物治疗（抗生素、维甲酸类） 系统性治疗（抗生素、维甲酸类、激素） 物 理 治 疗（果酸、光动力、激光） • 对因治疗： 抑制痤疮丙酸杆菌增殖 抗雄激素、减少皮脂分泌 控制毛囊皮脂腺角化异常
局部治疗
局部清洗 清水洗脸，去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌 的混合物，不宜过分清洗 忌用手挤压、搔抓皮损 在泌油高峰尚未得到控制之前，原则上不使用 油膏类化妆品
其他： 羟基酸（水扬酸） 安体舒通霜（5%） 过氧化氢（1%） 硫化硒 硫磺（5%） 烟酰胺（4%）
系 统 性 治 疗
口服抗生素： 抗炎、抗菌、免疫调节。 中、重度痤疮、局部抗生素治疗失败或不 能耐受、有形成疤痕或炎症后色素沉着倾向， 及躯干部受累者。 疗程、剂量规范合理。
四环素类 （四环素、多西环素、米诺环素、赖甲四环素） 大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素） 克林霉素 增效磺胺甲基异恶唑 喹诺酮类（左氧氟沙星 、环丙沙星） 其它：甲硝唑、替硝唑、利福定、氨苯砜
遗传 调控维A酸的代谢而调节毛囊皮脂腺的角化 （细胞色素P450IAI基因多态性研究：痤疮患者M1型 等位基因有高效表达天然维A酸皮脂腺细胞分化 异常、毛囊导管角化过度）
痤疮丙酸杆菌增殖
痤疮丙酸杆菌 • 占皮损处细菌分离率32.72%～61.12%，菌数减 少与临床改善平行。 • 改变皮脂成分。 • 产生炎症 漏斗部上皮细胞的角化过度。 免疫反应。 其它细菌：糠秕马拉色菌、白色葡萄球菌、颗 粒丙酸杆菌、棒状杆菌。
• 心因：与生活事件的频度、强度，情绪反应（性格内向、情绪不
稳定、易焦虑、抑郁、自卑）密切相关。
青春期后痤疮发病影响因素分析
• 504名青春期后痤疮患者和216 名健康志愿者进行问卷调查,并对 两组进行对照分析。 • 结果 痤疮组与对照组在心理因素(抑郁、焦虑、生气) 、遗传、 皮肤类型、睡眠不足( < 6 h) 、饮食习惯等方面的差异具有统计学 意义(均P < 0.05) 。 危险因素从大到小依次为：心理因素 、油性皮肤 、遗传、生理 周期(女性) 、睡眠不足 和食用辛辣油腻食物。 • 结论 青春期后痤疮与心理因素、油性皮肤、遗传、生理周期(女 性) 、睡眠不足、饮食习惯等多种因素有关，其中与心理因素关 系最为密切。