电生理

前间隔旁道。

第一个刺激同时激动his束和局部心肌。激动经旁道逆传同时经his束前传，因此qrs不宽。

第二个刺激只激动局部心室肌，激动经旁道逆传故SA间期不变，激动同时经旁道前传，故qrs 宽，his束为逆行激动，故晚于A波。

图2是心动过速发作时的心动过速，红色箭头指出高位右房（HRA）通道是心房的最晚激动点，这基本上排除了典型右侧kent氏束纤维参与的大折返。

从心房的激动顺序看，逆行心房激动蓝色箭头所指最早激动点在冠状窦近端（CS78）通道，但

绿色箭头所指仿佛又在希氏束通道近端最早激动，大体心房激动顺序是：冠状窦近端或希氏束处最早激动，冠状窦中段再次激动，冠状窦远端第三激动，高位右房最后激动，从这种激动顺序基本可以除外典型左侧和右侧游离壁旁道的可能。

问题可能就集中在冠状窦区和希氏束区，鉴别还是以上提到的一些内容，但基本排除了典型游离壁旁道。

第三个图是在心室早搏刺激时的图，基础刺激标记S1，早搏刺激标记S2。

在基础心室刺激时，V A融合，提示逆行传导快速，但S2发放时，V A间期骤然拉开，提示传导经过了缓慢传导区，如果是旁道，经典的应该是全或无传导，要么传，要么不传，不会发生类似房室结的递减传导，所以这里基本排除间隔部或希氏束部的典型旁道。

再观察S2是（标记B），希氏束通道V波呈M型。

再看标记A处，明显的希氏束近端通道最早除极，提示是向心型逆传。

再看标记B处，冠状窦近端和希氏束部几乎同步除极，但所有心房激动都延迟了，说明经过了慢通路传导，这种激动顺序与心动过速发作时激动顺序一致，如果是房速，心室逆传和心室正传，心房激动顺序居然一致很难解释，所以可以排除低位房速。

因此，似乎这种心动过速主要集中鉴别是：慢旁道、不典型A VNRT，另外还有慢径路和慢旁道组成的折返。

看过的资料介绍，加发RS2刺激可以鉴别不典型A VNRT和慢旁道。

这里个人认为不典型A VNRT可能性大，心动过速是慢－慢型A VNRT。心内电图俺不行，才学，没有多少实际经验，都是书本上的东西，望指正。

另老板告诉我：现在间隔部慢旁道存在一些争议。有些中径没有前传功能，只有逆传功能，慢径出口可在冠状窦口，中径出口可在冠状窦口和His束之间。有人认为慢旁道可能就是中径。另外，箭头标记的希氏束通道上那些低振幅波是心房波还是慢电位呢？

这是一例房室结折返性心动过速,为室-房双径路,发作时是由于心室通过慢通道逆传(心室S1S2刺激时S2后V A分离,这相当于我们常见室上速房室结双径路时的"跳跃现象"),形成心室向心房的慢径传导,心房激动又通过快径传到心室------折返环形成.一般是由室早诱发.

RS2刺激是一个比较常见的鉴别手段。

一般是在心动过速的情况下行刺激，设定好程序后，刺激器会根据心室波的感知来发放刺激，然后逐渐递减，直到到达希氏束的不应期。

因此在体表图上我们可以看到，经希氏束下传和心室起搏相融合的R波，并且随着刺激信号的提前，R波幅度逐渐增高，冠状窦心内电图则显示为V波逐渐提前。在未达希氏束不应期之前，两种心动过速都会出现V-V间距逐渐缩短，而A-A间距也同时逐渐缩短（有时不太明显），V-A 间期不变。但达到希氏束不应期后，（希氏束电位后30ms之内）之后，A VNRT则会出现V-V 缩短，A-A不变，V-A相应延长，而A VRT则会出现V-V缩短，A-A缩短，V-A不变。此时可以鉴别诊断。

此外并不是RS2刺激能够终止心动过速就一定是AvRT，还有一条就是虽然终止心动过速但心室刺激不能逆传到心房，说明在希氏束不应期内，假如逆传到心房心动过速终止，并不能作为鉴别的依据。

RS2的原理很简单，就是把希氏束看作一扇门，我们提前刺激到它的不应期，门就关闭了，这个时候假如还能逆传上去，说明存在其他的门，这就是旁道，A VNRT只要一扇门就够了，而A VRT需要两扇。