临床用血管理制度

临床用血管理制度

为进一步规范、加强医院科学合理用血的管理，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用临床输血技术的血液保护技术，特制定临床用血管理制度。

一、医院及输血科管理：

（一）医院成立临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理、监督和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制定年度输血计划，具体执行工作由医务部和输血科共同负责。

（二）临床输血工作严格执行国家卫生部下发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》及山东省卫生厅下发的《山东省医院临床输血管理规程（试行）》。

（三）输血科的设置执行山东省卫生厅颁布实施的《山东省医院输血科（血库）基本标准（2011 年版）》，从人员配置、布局和设施、设备上加以完善。

（四）输血科应制定输血负责人岗位职责、各级技术人员岗位职责、以明确职责及职能范围，做到分工明确、责任到人。

（五）输血科应制定符合医院实际情况的输血专业技术操作规程，现有仪器设备的操作规程，切实建立起室内质控标准。

（六）输血科应在临床输血管理委员会的指导和协助下建立职工培训和继续教育制度等一系列相关制度并严格实施。

二、临床用血管理：

（一）临床输血原则

1.临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2.输血科必须优先、重点保证每次输血量在 1200ml 以上的大型手术用血或急救治疗用血。

3.对一般性输血，可输可不输的一般不输。

4.血红蛋白在 100g/L 以上或手术用血量在 400ml 以下者，原则上不得申请用血。

5.晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，尽量减少输血。

6.治疗性用血，90%以上应输成分血。

（二）用血申请、审批

1.决定输血治疗前，主管医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，签署输血治疗同意书。无家属、无意识患者的紧急输血，应报医务部或主管院长同意、备案，并记入病历。

2.申请输血应由主管医师（中级及中级以上技术资格）逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师或科主任把关并签字，核对后连同受血者血样送交输血科备血。

3.急诊急救输血，临床医师（中级及中级以上技术资格）申请800ml 以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交输血科供血；800ml— 1600ml 的急救用血，要经科主任审批签字；等于或者

大于 1600ml 时，临床医师（中级及中级以上技术资格）申请，要经科主任审批签字，报医务部或医院领导审核、签字再报输血科备案。

4.对择期手术者和稀有血型患者，应大力推行自体输血，自体输血也应填写《临床输血申请单》,经科主任签字,医务部审批后施行。

5.治疗用血，按照输血适应症标准，采用成份输血，缺什么补什么，由主治医师申请，科主任签字，送输血科供血。

6.手术用血：凡术中需要或估计需要输血者，主管医师应根据用血权限于术前备血；如需血量大或有特殊要求（如稀有血型的成分输血等），主管医师应提前与输血科直接联系妥当。凡术中需要紧急输血或术中出血较多需要输血者，麻醉医师应根据患者术中实际情况，联系输血科，了解库存血量，依照用血流程申请用血并记录输血情况。没有输血治疗同意书的，麻醉医师签署；没有术前备血的，麻醉医师填写输血申请单；没有血型的，加抽一份血样查验血型。

（三）输血管理

1.采血与送检：主管医师要对准备输血的患者及时下达输血前检查医嘱，护理人员采集血样时要严格按照输血标本采集操作规范执行，采血核对双签字，血型鉴定和交叉配血不得同时采用一个血样。由医护人员负责将《临床输血申请单》和受血者血样一起送输血科备血。

2.配血与发血：输血科医技人员接收血样时要逐项核对双签字，配血时再次核对输血申请单，复核供、受血者血样血型，严格按照血型鉴定及交叉配血操作规程执行。配血合格后，通知临床取血。

3.取血与输血：接到输血科取血通知后，由医护人员携专用取血箱和取血单及时取血，取血时双核对双签字。输血前医护人员要检查血袋并逐项核对配血报告单双签字，确认患者后输血。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。

4.输血记录与反馈：主管医师应将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入输血病程记录，术中输血的情况应记入麻醉记录和手术记录，记录准确一致。输血护士应填写《临床输血观察记录单》记录输血过程，输血毕，保留血袋，填写《临床输血反馈单》连同血袋送回输血科保存，以备查对。对输血后有不良反应的情况要填写《患者输血不良反应报告表》上报质量安全管理部和输血科，输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部。

三、临床用血评价

（一）评价内容：

1.《临床输血申请单》的填写是否规范；

2.输血前是否有免疫学检查；

3.输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；

4.是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

5.大量用血是否有审批；

6.是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

（二）科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

（三）输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务部。

（四）医务部评价：根据报送材料和抽查，医务部每月对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。

（五）评价公示与管理

以上检查结果将在全院公示，对临床医师合理用血评价结果纳入到医院绩效考核中，进行奖惩。评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效。