意识障碍诊断

迟 钝 消 失 迟 钝 消 失 迟 钝 消 失 减低或消失 消 失 出 现 出 现／消失 减低或增高 减 低 不 定 不 定 维 持 有变化 有变化 有变化 无 无
（4）脑死亡(brain death)---确定脑死 亡的现行标准是：所有的脑功能不可逆终 止是诊断脑死亡的必备条件。表现为： ①患者必须对感觉输入无反应，包括疼 痛和言语。 ②脑干反射（瞳孔光反射、角膜反射、 咽反射及前庭眼反射等）完全消失。 ③呼吸反应缺失。 ④脑电活动消失，呈平直线，动态观察 达6h以上。 ⑤述症状持续24h，经各种抢救无效。
三种特殊意识障碍与闭锁综合征鉴别 闭锁综合征（Loeked syndrome）又称 去传出状态或脑桥性假性昏迷。本症看 似意识障碍，但实为清醒。主要由于双 侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致 几乎全部运动功能丧失，而对疼痛刺激 及声音、言语均能感知。表现出脑桥及 以下脑神经均瘫痪，四肢瘫，不能说话 和吞咽，但可用自主睁闭眼或眼球垂直 活动示意，脑电图正常。多见于脑干的 血管病变，亦可见于脑桥的脱髓鞘病变、 炎症和肿瘤。
外界刺激 神经冲动
非特异性上行投射系
丘脑下部后区 特异性上行 投射系统 上行激活性脑干 网状结构联络区
中央灰质
大脑皮质 效应区
丘脑非特 异性核团
大脑皮质保持清醒状态示意图
三、意识障碍及其分类
（一）意识障碍的概念 意识障碍(disorder of consciousness)是 机体对环境和自身的知觉发生障碍或人们赖以 感知环境的那些精神活动发生了障碍。包括意 识清晰程度下降(意识水平)和意识范围(内容) 改变，这两者之间不可能有严格的界线，常相 互重叠并存，但严重程度可不平行。
2. 伴有意识内容障碍
（1)意识模糊(confusion)又称朦胧状态 (twilight state)---意识轻度障碍，表现为 意识活动范围缩小，有定向力障碍，突出表现 是错觉，幻觉较少见，对外界不能引起普遍关 注。可持续数分钟至数天或更长，发作后有遗 忘，多见于癫痫、脑外伤及癔症及全身系统疾 病的加重期等。
（二）意识障碍的分类 1.意识水平障碍（觉醒状态障碍） （1）嗜睡(somnolence)---意识水平降 低，表现为持续的睡眠状态，经呼唤、谈 话、推撼可以唤醒， 醒后定向力基本完 整，能配合检查，停止刺激复又入睡，此 为早期意识障碍。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
（2）昏睡(stupor)---需较重的痛刺激 或高声的语言刺激方能唤醒，醒后反应迟 钝，答话含糊且不完全，刺激停止又立即 深睡。
（disorders of consciousness） consciousness）
川北医学院附院神经内科 孙祥荣
一、意识的概念及其意义
（一）意识的概念 意识(consciousness)是大脑的觉醒程 度, 中枢神经系统对内外环境刺激做出反 应应答的能力, 是机体对自身及周围环境 的感知和理解能力. 即对痛、触、视、听 及语言刺激感知, 通过语言、躯体运动和 行为表达出来。
3.特殊类型的意识障碍
特殊类型的意识障碍指醒状昏迷，又称睁眼 昏迷。包括去皮层综合征、无动性缄默及持续 性植物状态三个病症。 (1)去皮层综合征(decorticate syndrome） 患者能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳 孔光反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，呈 上肢屈曲下肢伸直的去皮质强直状态，病理反 射阳性。可出现吸吮反射，强握反射，及无意 识的咀嚼和吞噬，但无自发动作，对外界刺激 不能产生有意识反应，大小便失禁，存在觉醒 -睡眠周期。见于缺氧性脑病、脑血管病、脑外 伤所引起的大脑皮质广泛损害。
（2）无动性缄默(akinetic mutism) 患者无目地注视检查者及周围的人， 貌似觉醒状态，但缄默不语，四肢不能 活动，肌肉松弛，无锥体束征，可有觉 醒-睡眠周期或呈过度睡眠，常伴自主 神经功能紊乱。如体温高、呼吸、心跳 不规则、多汗及大小便失禁等。损害部 位在脑干上部或丘脑的网状激活系统及 前额叶-边缘系统。
（nonpeculiar ascending projecting system）
有脑干网状结构中的上行激活系和上行抑 制系两部分。近代神经解剖生理学研究 发现，这两个部分是维持意识的重要结 构。
3.上行网状激活系
（ascending reticular aetivating system）
（1）上行激活性脑干网状结构 上行激活性脑干网状结构位于脑桥中 1/3以上脑干网状结构效应区背侧部分 的细胞（网状巨核细胞、脑桥网状核和 中脑网状核），它们发出纤维上行：一 部分纤维束投射到边缘系统再转而到大 脑皮质；一部分投射到丘脑非特异性核 团，再弥散地作用于大脑皮质。
• 意志力缺乏 • 木僵
意识内容障碍
• 认知的内容：记忆 语言 视空间技能 执 行能力 运用计算 • 轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MIC) • 痴呆(dementia)
失用 失认 体相障碍
（一）特异性上行投射系统
（peculier ascending projecting system)
1.包括的范围(视 听 触 内感觉） 主要有传导深感觉的内侧丘系；传导 四肢躯干浅感觉的脊髓丘系；传导面部 感觉的三叉丘系；传导听觉的外侧丘系 以及传导视觉和内脏感觉的传导束等。
（二）非特异性上行投射系统
(3）持续性植物状态（persistent vegetative state） 主要是由于大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能 的意识障碍。有人认为应包括去皮质综合征和无动 性缄默。其诊断标准：
①有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境缺乏认知 能力。 ②患者不能进行任何形式的沟通和交流。 ③无视觉反应。 ④不能说出令人理解的语言和作出有意义的词语口形。 ⑤哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。 ⑥存在睡眠-觉醒周期。 ⑦脑干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反 射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。 ⑧无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。 ⑨血压心肺功能良好，二便失控。
（2）谵妄状态(delirium state)---意 识清晰度下降，定向力、自知力、注意力 均有障碍，同时产生大量的幻觉、错觉。 以幻视多见，幻觉内容多为生动而鲜明的 形象性情境，有的具有恐怖性，以至出现 恐惧、外逃或伤人等行为，谵妄状态持续 时间可数小时至数天。急性谵妄状态多见 于高热、中毒，慢性谵妄状态多见于慢性 酒精中毒。
（3）昏迷(coma)---意识水平严重下降， 对外界任何刺激无意识反应，不能被唤 醒．通常随意运动丧失，不能进食，二便 失禁，反射减退或丧失。昏迷分为浅、中、 深昏迷。
昏迷程度的鉴别 轻度昏迷 重压眶上孔 有反应 瞳孔对光反射 存 在 角膜反射 存 在 吞咽反射 存 在 腱反射 存 在 病理反射 可出现 肌张力 轻度减低 去脑强直 无 呼吸功能 维 持 血 压 正常或有变化 假性球麻痹 无 中度昏迷 可有反应 重度昏迷 无反应 脑死亡 无反应 消 失 消 失 消 失 消 失 消 失 消 失 无 消 失 不能测出 无
两个方面：
1.意识水平(醒觉状态) 是维持皮质一定 水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而 在此基础上产生意识的内容。 2. 意识内容 包括定向力.感知力.注意 力.记忆力、思维、情感，行为.是人类与外 界环境保持联系的机敏力，此功能取决于大 脑半球的完整性。
二、意识清醒的解剖生理学基础 意识清醒的解剖生理学基础