皮肤撕脱伤病人标准护理计划

皮肤撕脱伤病人标准护理计划

皮肤撕脱伤是由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下

组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。目前，常用的治疗方法是手术治疗，如撕脱皮瓣原位缝合、撕脱皮肤丢弃另取断层皮片移植等方法。常见护理问题包括：①焦虑；

②肢体移动障碍；③沐浴/入厕自理缺陷；④体液不足；⑤疼痛；⑥营养失调：低于机体需要量；⑦便秘；⑧有废用综合征的危险；⑨有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能；⑩潜在并发症--创面大出血；（11）潜在并发症--感染。

一焦虑

[相关因素]

1陌生的医院环境。

2对预后的顾虑。

3疼痛。

4经济因素。

5家庭的支持系统。

[主要表现]

1忧郁、不安，丧失信心，压抑。

2易激动、无耐心，易怒、哭泣、爱谴责他人。

3失眠，易疲劳和虚弱感。

4思想集中困难，答非所问。

[护理目标]

1病人了解焦虑产生的原因及一般应付方法。

2病人的焦虑状消除或减轻。

3病人对所患疾病有所了解，能主动配合各项治疗和护理。

[护理措施]

1经常与病人亲切交淡，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。

2提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理的生理上的舒适。

3充分调动病人的积极性，鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。

4向病人介绍治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。5逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案、疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。

6争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。7遵医嘱交替使用止痛剂并观察药物效果。

8给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。9给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便，保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。

10尊重病人的人格，勿以床号呼叫病人。

[重点评价]

1病人焦虑的程度。

2是否消除或减轻了焦虑症状。

3能否正确对待自己的疾病，并能树立信信心配合治疗护理。

二肢体移动障碍

[相关因素]

1肢体包扎后负荷过重。

2局部制动。

3疼痛。

4虚弱无力。

5知识缺乏：误解活动肢体会影响创面愈合。

[主要表现]

1病人主诉不能有目的地移动患肢。

2患肢置于固定的地方。

3没有外力，肢体本身不能移动。

4患肢被石膏以及敷料包扎固定。

[护理目标]

1病人卧床期间生活需要得到满足。

2病在外力协助下可以进行活动。

3病人能逐渐进行功能锻炼。

[护理措施]

1充分了解病情，告适病人哪些关节可以活动。

2向病人强调功能锻炼的重要性，以免关节僵直、肌肉萎缩。3病人卧床期间协协助洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。4视病情帮助病人在床上行固定范围外的关节的被动运动。

5加强营养，增强体质，以增加活动的耐力。

6预防不活动的并发症：

保持踝关节背曲90度。

协助病人翻身更换体位。

严密观察患肢末梢血运。

鼓励病人采用预防便秘的措施：多饮水，每在至少1500ml以上。进多纤维饮食如蔬菜、水果等，使用缓泻剂。

[重点评价]

1评估病人肢体移动障碍的程度。

2肢体活动恢复情况。

3生活需要是否得到满足。

三沐浴/入厕自理缺陷

[相关因素]

1受伤部位。

2疼痛。

3害怕创面出血。

4局部制动。

5身体虚弱。

6担心污染创面。

[主要表现]

1病人主诉自己不能完成沐浴、入厕。

2下床后创面疼痛加剧。

3下床后创面出血或出血加重。

4不能完成蹲的姿势。

5病人不能站立或站立后头晕眼花，无力坚持。[护理目标]

1病人能在护理人员协助下完成沐浴、入厕。2病人能逐渐恢复自理能力。

3病人卧床期间生活需要得到满足。

[护理措施]

1判断病人的自理能力。

2讲述自理对于病人本身的好处。

3主动询问病人通常沐浴和入厕的时间，如有例外，要病人按床头呼叫器。

4协助更衣、床上擦浴，冬季每周2次，夏委每天1次。

5及时提供便器，协助做好便后卫生工作。

6对于年轻男病人，尽量选择年龄销大的护理人员协助病人沐浴和入厕。

7鼓励病人逐步独立完成自理。

[重点评价]

1评估病人的自理能力。

2引起自理缺陷的主要原因。

3病人对自理的看法。

4病人对护理人员的满意度。

5病人能独立完成活动的能力。

四体液不足

[相关因素]

1丢失过多：与受伤面积及深度有关。

2摄入不足。

3老年期的调节机能差，口渴感差。

4受伤后胃肠功能紊乱。

5肾脏浓缩功能差。

6缺乏经口服补充失液的重要性方面的知识。

[主要表现]

1液体的排出量大于摄入量。

2口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。

3脉搏增速，呼吸加快，血压下降。

4皮肤粘膜干燥，弹性差。

5血红胞比容增高，血清钠增高。

6皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。

7烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。

[护理目标]