血透ppt 李甜

一、临时血管通路
(一)外瘘 (二)直接穿刺动静脉 (三)静脉留置导管
二、永久性血管通路
(一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血 管通路。 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术， 尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静 脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择原则为先 上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。
(三)边缘化肝素法；适用于轻、中度出血倾向的病人和心 包炎病人，首剂肝素量6-8毫克透析过程5毫克/小时,直 至透析结束.
(四)局部肝素化。适用于严重出血倾向的病人，不给首次 量。在动脉端用肝素在静脉端用鱼精蛋白肝素和鱼精蛋 白之比：1：1
四、其它抗凝方法
(一)低分子肝素法：提取低分子量的肝素 (二)枸椽酸盐局部抗凝 (三)无肝素透析：适用于高危出血倾向的病人在透析前
水处理系统的目的
清除所有

对人体有害的物质


影响透析液电解质浓度的物质
对透析机造成损害的物质
二 透析液
1 血液透析用水的标准
AAMI 透析用水标准(mg/L) 钙 镁 2 4 硫酸盐 100 铜、锌 0.1
钠
钾 氟
70
8 0.2
铝
砷、铅、银 镉
0.01
0.005 0.001
氯
氯胺 细菌
0.5
0.1 <200cfu/ml
三透析机
血液透析机主要包括三大功能部分： 透析液供给系统， 血循环控制系统， 控制脱水的超滤系统。
四 透析器

透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。 透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透 析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。 透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。 目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤 维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液 由空心纤维内经过，透析液以相反方向在纤维外流动。
动静脉内瘘手术前的护理
提前做好手术肢体的血管及皮肤保护 一般选择干活少的一侧肢体做手术 避免在该侧肢体抽血、输液、量血压等 最好在术前两周开始做握拳运动.

造瘘
静脉端管路 动脉端管路
动静脉瘘
头静脉 桡动脉
桡动脉
内瘘手术后的护理
卧床时应将术侧肢体垫高。 站立或坐姿时，手臂应抬高至胸前。 保持肘部关节大于90度，利于血流通畅，减轻水 肿。 发现伤口渗血或红肿、疼痛，及时报告医生。 保持伤口清洁、干燥。
血液透析
安徽医科大学第四附属医院干部病 房 李甜
教学目的
掌握： 掌握: 血液透析的护理，并发症的处理方法。 熟悉：血液透析的原理 了解：血液透析的适应症和禁忌症；终末期肾病的治疗 选择
什么是血液透析
血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊 的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除 身体里的废物和多余的水分。 血液经过一条 塑料管子被引 流到透析器里 接受净化，净 化后的血液再 通过另一条塑 料管子回流到 身体里。

颈内静脉插管
•在瘘道可以使用之前，需要建立一个暂时性的通道来进 行透析。可以是颈内静脉或锁骨下静脉插管。 •颈内静脉导管是一条纤细的、具有柔韧性的导管，通常 放置于下颈部。它同样可以把血液引流出来，经过透析 器清除毒素和水分后再回输进身体里。
中心静脉插管患者的护理
防止导管脱落。 一旦导管脱落，要立即 压住伤口止血，最少15分钟 加强插管口的换药， 预防感染 定时用肝素封管， 预防堵塞
(八)脑出血：
维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗 凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。
血透常用及相关技术
血液滤过及血液透析滤过
血液滤过是在单超基础上发展起来的不同于血透的血液 净化方法，以对流的方式滤过清除血中水分及毒素。其 优点在于血流动力学稳定，对中大分子物质清除效果好， 但对小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液 净化治疗，也可作为血透的补充分治疗，以清除蓄积的 大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。血液 透析滤过则在透析的基础上兼具了部分血液滤过功能， 主要用于中分子毒素蓄积的患者。

(四)心律失常： 常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾 透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但 相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血 钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律 失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾， 严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾 >3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律 失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。
用无肝素生理盐水把含肝素的预充液排去
并发症的预防及处理

即刻并发症
(一)失衡综合征： 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其 多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的 一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起 脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕 吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、 昏迷甚至死亡。
1.血液通路
动--静脉外瘘
动--静脉内瘘
由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透 治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术 建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。
动脉端穿刺针 静脉端穿刺针 内瘘处静脉
动脉化静脉 动脉 内瘘处动脉
建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想 的血管通路应符合以下条件： ①血流量达到100~300ml/min； ②可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响 较小； ③安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管 稳定性好。
并发症的预防及处理

(二)低血压： 血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少， 超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素 水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面 色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧 失。 治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减 少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小 渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间 期体重增加以减少超滤量。

(六)溶血：
多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、 温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于 异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静 脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹 部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、 血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现 水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。

(五)心包填塞： 血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常 在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出 血。临床表现为：①血压进行性下降，伴休克征象；② 颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；③心界扩 大，心音遥远；④B超见心包大量积液等。治疗措施： 透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素， 并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引 流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有 尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患 者，使用低分子肝素或无肝素透析。

并发症的预防及处理
治疗措施包括： ①静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；②20%甘露醇脱水减 轻脑水肿；③抽搐时予安定10~20mg静推；④其它对症 处理。 预防措施： ①首次血透控制在3小时内，血流量<200ml/min，并控制 脱水量；②诱导透析期循序渐进，控制尿素氮下降速度； ③提高透析液钠浓度等。

肝素的应用
常用的肝素抗凝法如下： (一)常规肝素持续输入法；透析前肝素生理盐水（生理盐水500cc+ 肝素1250-1875IU）浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于 血透开始前5-15分钟肝素2000IU，（50IU/Kg）以内瘘静脉端一 次推注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴注。血透结束前 30-60分钟停止使用肝素。 (二)常规肝素间歇注入法；血透前5-15分钟从内瘘静脉端一次推注 肝素400IU（75IU/Kg）ACT，当ACT延长至正常150％，给予肝 素1000-2000IU，从内瘘动脉端推注，以后每30分钟复查ACT， 通常一次透析追加使用肝素2-3次，对于病情稳定的持续血透者维 持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU。

适应症
急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 严重水潴留 电解质紊乱

+
透析
相对禁忌症

严重低血压
严重休克
严重贫血

严重心律失常心功能不全或心肌梗塞
颅内出血和颅内压增高

老年高危患者及不合作的婴幼儿
透析的合适时机

一旦确诊为尿毒症，就应作好透析的准备。 透析指征： 血钾升高（>6.5mmol/L) 肺水肿 严重酸碱平衡紊乱 血尿素氮28.6mmol/l 血肌酐707.2umol/l 肌酐清除率10ml/min

(三)低氧血症： 多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其 降低血中CO2和HCO3—浓度有关。透析膜生物相容性 差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是 产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原 有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱 发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施 包括：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析 器。

(九)硬膜下血肿：
常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临 床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确 诊断。治疗上以内科保守治疗为主，7~10天内须继续透析 者应行无肝素透析或改为腹膜透析。
(七)空气栓塞：
由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生多由操 作失误或管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起 明显栓塞症状，坐位主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺 动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体 查闻及心脏搅拌音。
血液透析
优点
有专业医护人员帮助完成 无需在家储备治疗物品 可以随时得到紧急救护，使病人具有安全感 通常每周只需治疗3次 经常可以和其它血透病人进行交流
血液透析
缺点
通常需要每周3次往返医院 必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间 需要依赖机器，不方便出行
需要手术造瘘 每次透析都需要穿刺2次
血液通路及肝素的应用
铬
汞 硒 钡
0.014
0.0002 0.09 0.01
硝酸盐2.0 cfu/ml为毫升菌落数
2 透析液成分和浓度





钠：135-145mmol/L 钾：2.0-3.5mmol/L 钙：1.25-2.0mmol/L 镁：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L 葡萄糖：0.1-0.2% 透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L 其他
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血液灌流：
血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，将血液引入灌 注器，通过灌注器内的活性炭或树脂等吸附剂清除血中 代谢产物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物质、肌 酐、尿酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、 酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透 的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还 用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用。
砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。 阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。 活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于200~300d的非离 子有机溶质。 纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。 反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质， 微生物及胶体物质，能清除98%以上无机溶质，99%分子量大 于300d的有机物质和细菌。经反渗机处理后的透析用水也称反 渗水。 其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。
血液透析需要每 周进行2-3次， 每次3－5个小时。
血液透析的原理 血液透析疗法是利用半透膜原理，在膜的一 侧是透析液；另一侧是血液。血液中的代谢 废物如肌酐、尿素和多余的水份，可通过弥 散、超滤的方法从血液侧进入到透析液侧而 排出体外。
血液透析基本原理


毒素清除原理： 弥散 对流 吸附 水的清除原理： 渗透 超滤
血液透析是如何进行的？
血液透析机 含有废物 的血液进 入透析器
透析器
经过净化的血 液输回身体里
血管通路
透析装置
1. 2. 3. 4.
水处理系统 透析液 透析机 透析器
2透析液
3 透析
机
4透析器
血液流动方向 1 水 处 理 系 统
肝素泵
透析液流动 向
一、水处理系统
1. 2. 3.
4. 5.
6.