新冠采样登记表
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
样本编号 姓名
附件1
XX省新型冠状病毒感染的肺炎相关对象采样登记表
ຫໍສະໝຸດ Baidu
日期：年月日
身份证号
性年 别龄
送检单位
地址
发病前2周 疫情发生地停
留情况
症状
采样对象（在下面6种 人群打√）
地市
联系电话
其
湖北省 他
是否 来自 武汉
湖北 省其 他地 区
省 （ 注 明 到 地
发病 就诊 日期 日期
临 床 诊 断
市
）
体温
呼 吸 道 症 状
消 化 道 症 状
交 通 联 合 检 疫 （ J ）
密 切 接 触 者 （ M ）
湖 北 来 粤 人 员 （ S ）
发 热 门 诊 患 者 （ F ）
非 发 热 门 诊 患 者 （ N ）
境 外 重 点 地 区 入 境 人 员
备注
附件1
XX省新型冠状病毒感染的肺炎相关对象采样登记表
ຫໍສະໝຸດ Baidu
日期：年月日
身份证号
性年 别龄
送检单位
地址
发病前2周 疫情发生地停
留情况
症状
采样对象（在下面6种 人群打√）
地市
联系电话
其
湖北省 他
是否 来自 武汉
湖北 省其 他地 区
省 （ 注 明 到 地
发病 就诊 日期 日期
临 床 诊 断
市
）
体温
呼 吸 道 症 状
消 化 道 症 状
交 通 联 合 检 疫 （ J ）
密 切 接 触 者 （ M ）
湖 北 来 粤 人 员 （ S ）
发 热 门 诊 患 者 （ F ）
非 发 热 门 诊 患 者 （ N ）
境 外 重 点 地 区 入 境 人 员
备注