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肝性脑病
Hepatic encepholopathy
定义: 肝衰竭所致的神经精神综合征
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Section 1 Causes and Classification
（一） 病因
➢ 晚期肝硬化 ➢ 急性重型病毒性肝炎 ➢ 晚期肝癌、严重急性肝中毒等
注意：多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障 碍，因为肝细胞具有强大再生能力。这种 能力与其重要功能相适应。
脑功能障碍
血氨水平升高 进入脑组织中氨增多
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血氨增高的原因
氨的生成
氨的清除 （肝脏合成尿素）
正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态
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肝功衰发生后：
氨生成过多
氨的生成 上消化道出血 胃肠功能障碍 肾功能障碍 肌肉产氨增加
氨清除不足
氨的清除 鸟氨酸循环底 物缺失 ATP不足 肝内酶系统破 坏
肝功能严重障碍
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2、 脑内神经递质改变 ①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少 ②抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增
多
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3 、氨对神经细胞膜的抑制作用
①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性
②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的
正常分布
NH3
K+
K+
细胞
Na+-K+ATP酶
Na+
Na+
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氨中毒学说的挑战
纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善
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中心论点
胰岛素
BCAA
❖肝功能障碍 ❖门体侧支循环
AAA
胰岛素 /胰高血糖素
BCAA/AAA
抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成
AAA竞争入脑增多
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与假性神经递质学说相比，该学说强调假性 神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨 基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质 减少的作用。是假性神经递质学说的补充和 发展
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（二）分类
1. 根据病因 内源性肝性脑病 外源性肝性脑病
2. 根据发生速度 急性肝性脑病 慢性肝性脑病
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临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
昏睡
肝昏迷=肝性脑病？
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Section 2 Mechanism of Hepatic encephalopathy
病理学检查显示：肝性脑病发生时脑 组织并无明显特异的形态学改变
肝功能不全
Hepatic insufficiency
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人体化学工厂
肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能
▪ 肝实质细胞： 代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素 分泌：胆汁 合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶 解毒：毒物，药物，激素，代谢废物
▪ 枯否细胞： 杀灭细菌、病毒，清除内毒素
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肝功能不全
血氨增多引起肝性脑病的机制
1 、干扰脑的能量代谢
-酮戊二酸↓
NH3
NH3
谷氨酸↓
NADH
NA D
ATP
谷氨酰胺↑
① -酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ ④ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP
正常及假性神经递质
γ-氨基丁酸（GABA）
GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经 递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少， 通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神 经系统，与受体结合后使神经元呈超极化 状态，抑制中枢系统功能
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γ-氨基（丁酸四（）GGABAAB）A学说
谷氨酸
谷氨酸脱羧酶
γ-氨基丁酸 （GABA）
患者神经精神异常是由脑组织 代谢和功能障碍所致 数种假说试图揭示其奥秘
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假说一 氨中毒学说
ammonia intoxication hepothesis
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提出依据
80%的肝昏迷患者血氨升高 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋
白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变
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中心论点
肝功能严重受损 尿素合成障碍
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中心论点
肝功能严重障碍
神经冲动传递障碍
假性神经递质在网状结 构神经突触部位堆积
中枢神经系统功能障碍
昏迷
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脑干网状结构是维持意识的基础
大脑皮质 间脑
脑干网状结构
次级神经元
神经递质 突触
上行神经冲动
多次更换神经元
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脑干网状结构
上行激动系统功能 ◆维持大脑皮质的兴奋性 ◆睡眠的周期与醒觉 网状结构神经递质 ◆乙酰胆碱 ◆去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT ◆γ－氨基丁酸，谷氨酸
1. 20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转
3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性
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假说二 神经递质异常
False neurotransmitter hepothesis
ห้องสมุดไป่ตู้20
提出依据
部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关 性
用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速 恢复
昏迷
肝清除能力↓ GABA
与突触后膜GABA受体结合 ---细胞外氯离子内流 —神经原出现超极化抑制
血脑屏抑障制中枢神经系统功能
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假说三 血浆氨基酸失衡学说 Plasma amino acid imblance
hepothesis
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提出依据
肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下 降(decrease from 3～3.5 to 0.6 ～ 1.2)
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假性神经递质生成途径
假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的 一类与正常神经递质结构相似，并能与正常 递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物 质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。
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HO
HO
CHOHCH2NH2 去甲肾上腺素
CHOHCH2NH2 苯乙醇胺
HO HO
CH2CH2NH2
HO
多巴胺
CHOHCH2NH2 羟苯乙醇胺
各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯 否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合 成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现 黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等 一系列临床综合征，称之为肝功能不全。
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肝功能不全是一个由轻到重渐进的 过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段， 在临床主要表现为肝性脑病与肾功 能衰竭
含硫氨基酸------HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺----酚 短链脂肪酸-----8个碳原子以下
假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡 学说的挑战
1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物 仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；
2. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低
3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡， 脑病未见改善
四、其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用
1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性