烧伤病人的护理

烧 伤 护 理
真皮深层。小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，3~ 4周愈合，留疤痕。
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烧伤深度估计
三度烧伤
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树枝样栓塞静脉
全层皮肤。创面苍白、干痂，凹 陷，痛觉消失。2~4周焦痂自溶 分离。留疤痕甚至畸形。
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烧伤严重程度的分类
轻度:总面积9％以下的Ⅱ度烧伤。 中度:总面积10-29％，或Ⅲ度＜10％。 重度 : 总 面 积 30-49 ％，或 Ⅲ 度 10-19 ％； 或总面积＜30％，但全身情况较重或已 有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。 特重:总面积＞50％，或Ⅲ＞度20％。
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体表面积(％) 6（3+3） 3 5（2.5×2） 6 6 （3×2） 7 7 （3.5×2） 13 13 1 7（3.5×2） 13(6.5×2) 21(10.5×2) 5（2.5×2）
手掌法：即病员自己一侧五指并拢的手掌 面积是1%。
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烧伤面积估计
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护理措施
2.补充液体、维持有效循环：
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（1）建立静脉输液通道：2~3静脉通道，及时输入， 尽早输入。 （2）合理安排输液种类和速度：先晶后胶，先盐后糖， 先快后慢。 （3）观察液体复苏效果： 尿量、心率、末稍循环、精 神状态、中心静脉压。 1）尿量:成人30~50ml/h，小儿20ml/h，吸入性 或合并颅脑20ml/h；尿少→有效循环血量↓→加快 速度；血红蛋白尿或肌红蛋白尿→5%SB。 2)心率↑、烦躁、口渴、皮肤弹性↓ →液体↓ 加快速度 3）中心静脉压（循环血量、右心功能）<5mmHO2 →血 容量不足，>15~20mmHO2 →右心功能不良。
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护理诊断/问题
1.有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧 伤有关。 2.体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢失、血容量 减少有关。 3.皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4.自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障 碍有关。 5.营养失调:低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分 解状态及摄入量不足有关。 6.潜在并发症 感染、应激性溃疡。
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护理评估
1.术前评估：
(1)健康史及相关因素： 1)一般情况：年龄、性别等，女病人了解月经史及量。 2)受伤史：了解致伤原因（热力、电流、放射线、激光、酸碱）， 热源种类、温度、受热时间，烧伤现场情况，伤后急救措施， 既往疾病史。 3)既往史：有无营养不良和呼吸系统疾患、长期应用激素或接受 化疗、放疗等，有无吸烟及酗酒史。 (2)身体状况： 1)局部：面、颈、口鼻有否烧伤、黑色分泌物；烧伤严重程度； 创面。 2) 全身：吸入性损伤；血容量不足；全身感染；并发症。 3)辅助检查：血细胞、尿比重、血生化、血气分析、影像学检查。 (3)心理-社会状况：多属意外受伤，担心预后而出现害怕、恐惧、 焦虑、绝望等不良情绪，可产生自杀意念。家属承受治疗和护 理的经济能力。 2.术后评估：有无感染和应激性溃疡等并发症。
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护理措施
4.心理护理：
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耐心倾听：倾听病人的感受，给与真诚安慰和劝导。 耐心解释病情：说明各项治疗的必要时和安全性。 利用社会支持系统：请烧伤康复病人与病人交流，动员 亲朋好友与之交谈，鼓励参加社交活动。
5.营养支持护理：
营养支持：经口摄入不足，或不能紧口摄入，鼻饲肠内 营养剂或肠外营养补充。 指导进食：清谈易消化饮食，少量多餐，逐渐增加；给 与高蛋白、高热量、高维生素饮食。
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（二）抗休克
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补液：防治烧伤休克的主要措施，迅速建立静脉通道， 保证正确及时输入各种液体。 补液量计算:
伤后第一个24小时 第二个24小时
每1%面积公斤体重 成人 补液量Ⅱ、Ⅲ度烧伤 1.5ml
胶体：电解质 重度 0.5:1
小儿
2.0ml
第一个24h的 一半
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（三）处理创面
保护创面，减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。
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浅度烧伤创面：I度→保护创面，避免再损伤；浅 II度→包扎疗法，厚度3~5 CM，范围应超过创 面边缘5CM，抽液，清破痂皮，表面用凡纱覆 盖。特殊部位不便包扎、趋于愈合、小片植皮的 创面→暴露疗法或半暴露疗法， 深度烧伤创面：应及早→切痂 、削痂、植皮
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护理目标
1.病人呼吸平稳，无气急、发绀。 2.病人血容量恢复，平稳度过休克期，生命体 征平稳，尿量正常。 3.病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。 4.病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的 自我形象，能逐渐适应生活及现状；配合治疗 和护理。 5.病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。 6.病人未发生并发症或能被及时发现和处理。
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临床表现
1、症状 疼痛 休克 发热 2、体征 I度烧伤：红斑烧伤，仅表皮浅层，皮肤红斑，轻度水 肿，干燥无水疱，局部温度增高。 浅II度烧伤：生发层、真皮乳头层，大小不一的水疱，壁薄，去疱 皮后创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度 升高。 深II度烧伤：真皮层，表皮下积薄液或水疱小，去疱皮后创面基底 创面稍湿，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔毛 痛，局部温度略低。 III度烧伤：全层，创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、 焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞 的血管。 吸入性烧伤：头面、颈、口鼻周围常有深度烧伤的表现，有呼吸道 刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮 鸣音。
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烧伤原因
• 平时 青年小孩多见，常见为居室内单 发，其次社会场所意外事故的群体烧伤。 • 临床所见烫伤常由热液、蒸气、冶炼工 厂、化工产品、家具等易燃引起。 • 战时 燃烧武器
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烧伤面积估计：九分法
部位 体表面积(％) 9×1 头颈 （3 3 3） 部位 发、面部 颈部 手 9×2 上肢 前臂 （5 6 7） 上臂 躯干前 9×3 躯干 躯干后 （13 13 1） 会阴 足 小腿 9×5＋1 下肢 （5 7 13 21） 大腿 臀部
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护理措施
1.维持有效呼吸：
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（1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物；促进 分泌物排出；加强观察。 （2）吸氧：鼻导管或面罩吸氧，4~5L，浓度40%， 一氧化碳中毒→高压氧。 （3）加强气管插管工气管切开术后护理：无菌操作， 正确气管内吸引；蒸气吸入、雾化吸入，保持呼吸道 湿润，控制炎症及稀释痰液。 （4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：定时吸痰；充分 湿化气道，33~35°C,70~90%; 观察生命体征； 管道清洗和消毒；及时检查有无积液；掌握机器状况； 脱机后病情观察，继续吸氧，加强观察。
九分法：是根据我国实测大量人体后所获得。
小面积烧伤时可用手掌法：即病员自己一侧五 指并拢的手掌面积是1%。 • • 小儿头颈部面积为9+(12-年龄) 小儿双下肢面积为46-(12-年龄)
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烧伤深度估计
目前普遍采用三度四分法。
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Ⅰ°
浅Ⅱ°
浅度烧伤
Ⅱ° 深Ⅱ°
深度烧伤
Ⅲ°
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烧伤深度估计 一度烧伤
Ⅰ度：表皮层，红斑，3~7天痊愈 愈，无疤痕。
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烧伤深度估计 浅二度烧伤 大水疱，腐皮完整
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真皮浅层。大水泡，创面红润，剧痛， 1~2 周愈合，无疤痕，多有色素 沉着。
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烧伤深度估计
深二度烧伤
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烧伤面积分类
小面积烧伤： 成人Ⅱ°烧伤15%以下（Ⅲ°＜5%） 儿童Ⅱ°烧伤10%以下（Ⅲ°＜5%） 大面积烧伤： 成人Ⅱ°＞烧伤15%（或Ⅲ°＞ 5%） 儿童Ⅱ°＞烧伤10%（或Ⅲ°＞ 5%）
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烧伤病理生理
大面积烧伤病程大致分三期，各期往往相互重叠。 休克期：烧伤后迅速发生体液渗出和各类炎症介质释放。 大面积烧伤可发生低血容量性休克。伤后2~3h渗出 最快，8h达高峰，48h后趋于稳定并开始回吸收。 感染期：回吸收脓毒症(3~7天)、溶痂期脓毒症(2~3 周) 、创面脓毒症(1月后) 。 修复期：炎症反应的同时，组织修复已开始。 Ⅰ度：3~7天痊愈，脱屑，无瘢痕； Ⅱ度：浅Ⅱ度，2周左右痊愈，不遗留瘢痕；深Ⅱ 度，3~4周愈合，留有瘢痕； Ⅲ度：需植皮方可愈合。
同左 100ml /kg 同左
0.75:0.75
60~80ml/ 生理需要量(5~10% 2000ml GS) kg 伤后第三个24小时：视病人病情变化而定。
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（二）抗休克
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安排补液种类: 电解质应首选平衡盐液、林格液等，并适当 补充碳酸氢钠溶液； 胶体首选同型血桨，亦可给全血或血浆代用品， 但用量不宜超过1000ml，III度烧伤输全血； 生理需水量多用５～１０％GS。 估算补液速度: 先快后慢，补液总量的一半应在伤后8小时内 输入，另外一半于以后１６小时输完。
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（三）创面护理切痂减张
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（四）防治感染
• 暴露创面：充分暴露并加强无菌管理。局部可 应用1%磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。 • 应用抗菌药：TAT和抗菌药物，先合理二联 再调整。 • 支持治疗：增加热、氮量的摄入或给予肠内、 外营养支持。
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烧伤
高明区中医院 外科
叶丽丽
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烧伤定义
• 烧伤(burn)是由热力所引起的组织损 伤的统称，包括由火焰、热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。 因电、化学物质所致的损伤特性不同， 所以通常意义的烧伤多指单纯因热力， 火焰、热液、热蒸气、热金属物体等所 致的组织损伤。
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处理原则：现场急救、防治休克、创面处理、防治感染
1、迅速脱离现场，消除致热源 指挥或救助伤员迅速脱 离现场，并消除致热源，如火焰烧伤，灭火、就地打 滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤， 切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗。保 持呼吸道通畅 清理口咽部，安置正确的体位，有呼 吸窘迫者，应尽早行气管切开，吸氧。保护创面 防 止创面再损伤和污染。创面用干净的被单或无菌敷料 包扎，不作任何药物。 （一）现场急救 2、抗休克 液体疗法。 3、保护创面 保护创面、减轻损害和疼痛、防治感染、 及时封闭创面，促进愈合。 4、防治感染 暴露创面、应用抗菌药、支持治疗。
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护理措施
3.加强创面护理，促进愈合：
（1）抬高肢体：保持功能位、局部肌锻炼、观察循环 情况、皮温、搏动。 （2）保持敷料清洁和干燥：吸水性强敷料、及时更换、 压力均匀，厚度和范围。 （3）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍→约束肢体， 防抓伤。 （4）定时翻身：翻身床，定时，避免长时间受压。 （5）用药护理：细菌培养和敏感试验，合理应用广谱、 高效，配伍，效果及不良反应。 （6）病室温度：暴露疗法→温度28~32°C，湿度50 ~60% 。
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护理措施
3.加强创面护理，促进愈合：
（7）特殊部位烧伤护理：
眼部烧伤：及时清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用油纱布覆盖， 白天用氯霉素眼液滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼。 耳部烧伤：外耳道内烧伤，及时清理流出分泌物，外耳道放置干棉 球，随时更换；耳周烧伤应用无菌敷料铺垫。避免侧卧使耳廓 受压。 鼻烧伤：及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜涂烧伤湿润膏，合并 感染用庆大霉素液滴鼻。 口唇烧伤：口腔粘膜肿胀外露者，涂烧伤湿润膏或抗菌软膏。早期 可用吸管吸食流质饮食，进食后清洁口腔。经常用盐水或硼酸液 漱口。 会阴部烧伤：多采用湿润暴露疗法。剃净阴毛，清创后，留置导尿。 床上用品需高压灭菌；分泌物及时清除，保持创面干燥、清洁； 用油沙隔开阴唇，防止粘连；大便前在创面涂一层药，便后冲洗 消毒，再涂药；定时放尿、冲洗膀胱；0.1%本扎溴胺溶液冲洗 会阴。