左心衰常见主要表现急性肺水肿

治疗
-
+
病因
+
-
降前负荷
wk.baidu.com
-
+
降后负荷 补前
+
+
降前、后，正
性肌力
慢性心力衰竭－左心衰竭
v 肺淤血、心排血量降低 v 临床表现－程度不同的 呼吸困难
（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿） －咳嗽、咳痰、咯血 －乏力、困倦、头昏、心慌 －少尿及肾功能损害症状
v 体征－肺部湿罗音、（哮鸣音） 心脏体征
• 1级 代偿期 2年病死率8% • 2级 轻--中左心衰 2年病死率30% • 3级 急性肺水肿 2年病死率44% • 4级 心源性休克 2年病死率80--100
%
Forrester--临床+血液动力学状态
分型 I II
III IV
肺淤血 无 有 无 有
低灌注 无 无 有 有
PCWP>18mmHg CI<2.2L/min*m2
房、交界区及心室自律性， 血钾过低时，易发快速心律失常
量大可提高心
❖ 适宜：中重度收缩性心衰，快房颤等。
❖ 慎用：单纯二尖办狭窄伴窦律出现急性肺水肿；AMI24小时 内，肺心伴急性呼衰。
❖ 禁：洋地黄中毒；预激并房颤；病窦综合征；二度三度AVB； 单纯舒张性心衰。
治疗方法
病因治疗－病因、诱因 减轻心脏负荷－休息、限钠、利尿剂、血管扩张剂 增加心排量－洋地黄类 环磷腺苷依赖性 抗RAS系统－ACEI、ARB、抗醛固酮制剂（螺内酯） β受体阻滞剂 舒张性心力衰竭－（是否用正性肌力药？） 顽固性心力衰竭－（病因、药物、血液超滤、心脏移植）
利尿剂的应用－减轻前负荷
(PRAISE II)
Metoprolol (MERIT-HF) Felodipine
(V-HeFT III)
增加死亡率
Milrinone Amrinone Vesnarinone Dobutamine Enoximone Ibopamine Prostaglandin derivatives Flosequinan Xamoterol Nifedipine Moxonidine
❖ 小动脉扩张剂：苄胺唑啉，肼苯达嗪 －－减轻后负荷
❖ 同时作用动静脉：硝普钠，哌唑嗪
－
－？
• 适宜：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰，高血压性心衰 • 不适宜：瓣膜梗阻性心脏病，梗阻性心肌病 • 禁：血容量不足，低血压，肾衰竭
洋地黄类药的应用
❖ 常用制剂：地高辛，西地兰（毛花甙丙）
❖ 作用：强心、减慢心率、减慢房室传导、利尿
病因－基本病因
• 原发性心肌损害： 1、缺血性心肌损害 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍： DM、Vit B1缺乏
• 心脏负荷过重
1、压力负（后）荷过重 高血压、主动脉狭窄
2、容量（前）负荷过重 返流 分流 血容量增多
• 前负荷不足
病因－诱因
• 感染 • 心律失常 • 血容量增加 • 过度劳累或情绪波动 • 治疗不当 • 环境、气候的急剧变化 • 原有疾病加重
第九章 心力衰竭
• 心力衰竭heart failure是指在静脉回流正常 的情况下，由于原发的心脏损害引起心排 血量减少，出现水钠储留和周围组织灌注 不足的一种综合征。
• 临床上表现为心排血量减少和肺循环和 （或）体循环淤血，又称充血性心力衰竭。 congestive heart failure
• 心功能不全cardiac dysfunction
❖ 间歇、联合（排钾与保钾）、调整剂量 ❖ 单用排钾利尿剂时注意补钾 ❖ 轻－－噻嗪类；中重度－－用袢利尿及联合 ❖ 肾功能不全－袢利尿剂 ❖ 注意电解质
保钾类：螺内酯，氨苯蝶啶 排钾类：
袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺） 其他：
血管扩张药的应用
❖ 小静脉扩张剂：硝酸异山梨酯、硝酸甘油 －－减轻心脏前负荷
• Ⅰ级 体力）活动不受限制 • Ⅱ级 体力活动轻度受限 • Ⅲ级体力活动明显受限 • Ⅳ级不能从事任何体力活动
AHA（1994）增加了客观标准
❖ A级 无心血管疾病的客观证据 ❖ B级 轻度心血管疾病的客观证据 ❖ C级 中度心血管疾病的客观证据 ❖ D级重度心血管疾病的客观证据
Killip分型---AMI临床分型
病理生理
1 血流动力学改变 • 代偿机制 （Frank-starling）
2、神经体液的代偿
交感儿茶酚胺系统 肾素－血管紧张素系统(RAS) 心钠素（ANF） 血管加压素 缓激肽
3、心肌重构
心衰的类型
• 左心衰、右心衰、全 心衰
• 急性、慢性 • 收缩性、舒张性
心功能分级（NYHA1928,AHA1 994修订）
死亡率
治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果
降低死亡率
（缺血性心脏病和 对死亡率无影响
原发性扩张型心肌病）
Nitrates and hydralazine Prazosine
ACE inhibitors
Digoxin
Carvedilol
Amlodipine
Bisoprolol (CIBIS II)
二、 心电图： 三、超声心动图
心腔大小 收缩功能：射血分数（EF）＞50%（Nor) 舒张功能：E/A >1.2
四、核素心血池显影 五、有创血流动力学检查
肺楔压（PCWP<12mmHg)； 心脏指数（CI>2.5L/(min.m2)）
心－肺吸氧运动试验
最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor >20 无氧阈值： Nor >14
诊断与鉴别诊断
诊断：病因、病史、症状体征及客观检查
左心衰 右心衰
鉴别诊断： －支气管哮喘（与何种心衰鉴别？） －心包积液、缩窄性心包炎 －肝硬化腹水伴下肢肿
治疗
循证医学（Evidence based medicine) 一、治疗原则
1、纠正血流动力学异常，缓解症状 2、提高运动耐量、改善生活质量 3、防止心肌进一步损害 4、减少反复住院、提高生存率、降低
大、快、P2亢进、奔马律、交替脉
慢性心力衰竭－右心衰竭
❖ 体静脉淤血 ❖ 症状－消化道症状、劳力性呼吸困难 ❖ 体征－水肿、颈静脉征、肝大、心脏体征
慢性心力衰竭－全心衰竭
实验室检查
一、X线检查 心影大小，Kerley B线，蝴蝶状影
心影形态及大小 肺野：
肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多 肺动脉压增高：肺动脉影增宽 肺间质水肿：Kerley B线 肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影