急性左心衰

抢救措施
---机械通气
CPAP
8~12cmH 8~12cmH2O
迅速改善各项指标 <30min R PaCO2 pH HR PaO2/FiO2
CPAP无效可改 CPAP无效可改BiPAP 无效可改BiPAP
EPAP 5cmH2O IPAP 20cmH2O 5cmH 需持续使用，待解除原发病， 需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩 严重血流动力学障碍不适合
N
N
Y
N
治疗
• 急性左心衰竭所致的急性肺水肿 是危重急症，我们应该争夺秒， 积极迅速抢救，以减少心源性休 克的发生，减少死亡率。抢救及 时可以挽救病人的生命，否则就 可导致病人死亡。其治疗对策包 括三个方面：
治疗
•抢救措施：ห้องสมุดไป่ตู้性肺水肿的抢救 抢救措施： 抢救措施 •去除诱因 •基本病因的治疗
急性肺水肿抢救措施
抢救措施： 抢救措施：
•氨茶碱 氨茶碱： 氨茶碱 • 解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷
酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和 利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管 痉挛者。（现已极少用）
抢救措施： 抢救措施：
• 机械通气： 机械通气：
①目的：改善氧合和气体交换；减少病人或替代病 人呼吸功；改善心功能。 ②指征：严重低氧血症，严重基础肺病 呼吸性酸中毒，心电活动不稳。 ③模式：一般无特殊要求，重度缺氧者可予插管后 行指令通气，一般患者可用无创通气模式如CPAP、 BiPAP等。
• 项目 • 症状 • • • • • •
心原性哮喘 支气管哮喘病 多见于中老 多从青少年起病 年人，有极 为呼气性呼吸困 度呼吸困难， 难,持续时间长， 咳白色或粉 达数小时或数天。 红色泡沫状 痰，持续时 间短。
• 项目 心原性哮喘 支气管哮喘 • 体征有基础心脏病 两肺满布哮鸣
• • • • • • 的体征心尖部 音，可有肺气 可闻及舒张期 肿征湿罗音少 奔马律，两肺 或无。 可闻及湿罗音 或哮鸣音，以 湿罗音为主。
发病机制
急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重
心室收缩或舒张功能障碍 左室舒张末压升高
左房压力升高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 >30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽
临床表现
（急性肺水肿）
典型症状： 典型症状： 极度呼吸困难 频频咳嗽 咯白色或粉红色泡沫痰 极度烦躁不安等
抢救措施
---机械通气
促进肺静脉回流(前负荷) 促进肺静脉回流(前负荷) 1、减轻、抵消胸腔负压 减轻、 减小左室跨壁压(后负荷) 减小左室跨壁压(后负荷) 2、增加肺顺应性 PaO2 减低呼吸功，O2耗 减低呼吸功， 增加CO 增加CO
3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降 肺膨胀、迷走兴奋、 4、静脉回流减少
诊 断
根据典型症状、体征、 病史。 排除其它疾病所致的呼 吸困难和休克。
目前诊断上的最新进展
诊断心力衰竭的金标准： 血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（NT-ANP）
鉴别诊断
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 项 目 心原性哮喘 支气管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家
肺淤血的基础 族史或过敏史 心脏病，病程 长期反复发作 较短。 史 ，病程长。
病因
1、急性原发性心肌损害：见于 急性广泛性心肌梗死、急性弥 漫性心肌炎等。 2、急性左心室后负荷过重:多
见于高血压危象、恶性高血压等。
病因
3、急性左心室前负荷过重：
多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返 流，如急性心肌梗死引起的乳头 肌坏死、腱索断裂或感染性心内 膜炎引起的瓣膜穿孔等。
病因
诱因：
肺部感染、缓慢性或快速性心 律失常、输液过多过快、体力及精 神负荷突然增加（如大便用力、情 绪激动）等。
急性左心衰
花都区中医院 刘 宁
急性心力衰竭的概述
•定义：
•急性心力衰竭是由于急性心 脏病变引起心排血量骤降， 导致组织器官灌注不足和急 性淤血的综合征。
急性心力衰竭的概述
• 分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，而 急性左心衰竭最常见，主要表现为急性 肺水肿，严重者可出现心源性休克或心 原性晕厥。而急性右心衰竭较少见，主 要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。 • 急性左心衰竭≠急性肺水肿：(心脏病患 者可由非心源性原因引起的肺水肿，而 其它原因引起的肺水肿合并心源性肺水 肿的也不罕见。)
抢救措施
---机械通气
•非侵入性通气： 非侵入性通气： 非侵入性通气
• 在急性心源性肺水肿时应用CPAP和BiPAP可以 显着减少气管插管和机械通气 • 没有足够的证据表明应用CPAP和NIPPV可以明 显减少死亡率和改善远期功能
抢救措施
• 侵入性机械通气（通过气管插管）不应用于逆转低氧 血症（可以通过吸氧治疗、CPAP 或NIPPV恢复），而 是应用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳。后者是气管插 管和机械通气死亡最常见原因。 • 呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率减少诊断，并与高碳酸 血症和神志不清有关。 • 侵入性机械通气只在急性呼吸衰竭对血管扩张剂、氧 疗和/或应用CPAP 或NIPPV 无反应时应用 • 另一个适应症是ST段抬高的急性冠脉综合征引起的肺 水肿
抢救措施： 抢救措施：
•强心甙 ： 强心甙： 强心甙
适用于快速心房颤动或已有 心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已 用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于 严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心 肌梗死头24小时最好不用。
•1、毛花甙丙: 心率快者用。 1 • 2、毒毛花甙 心率不快者用。 毒毛花甙K:
---机械通气
抢救措施
血液滤过： 血液滤过：
缓解肺水肿，减轻腹水和/或外周水肿，改善 氧合，便于肠外营养支持，而不增加血容量； 纠正酸碱平衡，纠正血清纳浓度，去处“心肌 抑制因子”或其它毒性物质，纠正氮质血症，纠 正高钾和其它电解质紊乱； 调整渗透压，恢复对利尿剂的敏感性，降低 神经激素活性。
抢救措施： 抢救措施：
•有条件时可应用漂浮导管 监测肺毛细血管锲嵌压或 应用中心静脉导管监测中 心静脉压力指导治疗。
去除诱因
• 有感染者强有力抗生素控制感染； • 心律失常----及时纠正 ，除原 发病的治疗外，必要时可用抗心 律失常药或电复律。 • 避免快速大量补液，避免体力及 精神负荷。
基本病因的治疗
•高血压者迅速降压； •冠心病者扩张冠脉，改 善冠脉供血，降低心肌 氧耗量。
• 项目 心原性哮喘 支气管哮喘 • 治疗 快速利尿、 氨茶碱、肾上 • 反应 血管扩张 腺皮质激素有
• • • 剂、洋地 黄、吗啡 等有效。 效。
• 此外，本病还当与肺栓塞、ARDS等鉴 别。
急性心力衰竭
紧急复苏 病人痛苦或疼痛 N Y
若为濒死的BLS,ALS 若为濒死的BLS,ALS 止痛镇静 增加FiO2 增加FiO2 确定CPAP 确定CPAP IPPV 起搏、 起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂， 血管扩张剂，若容量 负荷过重则利尿 补充液体 N Y 应用正性肌力药或进一 步处理后负荷 重新判断
最终诊断 诊断步骤 确定治疗 评价 需要性介入性 检查 如PAC
动脉血氧饱和度>95% 动脉血氧饱和度>95% Y 正常心率和节律 Y 平均动脉压>70mmHg 平均动脉压>70mmHg N 足够的前负荷 Y 足够的心输出量： 足够的心输出量：逆转 代谢性酸中毒， 代谢性酸中毒，SvO2>65% 器官灌注充足的表现
•吗啡 是治疗急性肺水肿的有效药物。它 吗啡： 吗啡
减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉， 其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。
抢救措施： 抢救措施：
•快速利尿 是抢救急性肺水肿的主要 快速利尿： 快速利尿
治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩 张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早 于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。
• • • • • • • • • 体位：半卧位或坐位 高流量吸氧： 吗啡： 快速利尿： 血管扩张剂： 强心剂： 氨茶碱等： 机械通气： 血液滤过：
抢救措施： 抢救措施：
•体位：半卧位或坐位，双腿下垂， 体位： 体位
以减少静脉回流。
•高流量吸氧：6-8升/min，可采 高流量吸氧： 高流量吸氧
用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒 精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张 力降低而破裂，有利于肺泡通气的 改善。
抢救措施：
• 硝普钠：用于各种原因引起的急性左心 硝普钠：
衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。 伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺 合用。
•硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性 硝酸甘油： 硝酸甘油
心 肌 梗 死 （ acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和 肺水肿。
临床表现
（急性肺水肿）
体征： 体征：
呈端坐位、两肺满布湿罗音 呈端坐位、 或哮鸣音， 或哮鸣音，心音被罗音所遮 心尖部S 奔马律、 盖，心尖部S3奔马律、P2亢 进或分裂。 进或分裂。
临床表现
心源性休克： SBp<80mmHg，表情淡漠， 反应迟钝，神志模糊，大 汗淋漓，皮肤湿冷，面色 灰白，脉搏细速，尿量减 少，<30ml/min。