脑卒中早期康复介入

现代康复医学强调的早期康复扭转了以往 重治疗，轻康复，只注意抢救生命、忽略 功能恢复，以及认为康复是后期的工作， 可有可无的错误观念。
对脑损伤的患者在发病时进行预后测评， 预测可能出现的功能异常，结合病情及时 采取有效措施预防并发症，减缓影响运动 功能的痉挛、联合反应、代偿动作，为功 能恢复创造条件。
二.评定与治疗相结合的观点
评定贯穿于康复治疗的全过程
评定是康复医学的特征之一，是康复工作流程中的重要环 节，是康复训练的针对性、科学性、计划性的依据，是康复 效果的重要保证。
康复治疗是以初期评价开始，末期评价结束。
三、对偏瘫患者进行全面分析的整体观 点
根据日本东京大学上田敏教授关于偏瘫障碍学的观点可归纳为 三大类： 第一类：原发合并症，由病灶的部位决定的，如视野障碍 （同相偏盲），癫痫等 第二类：基本功能障碍，如运动功能障碍、器质性精神症状、 失语、失用、失认、感觉障碍 第三类：并发症：全身性，如体位性低血压、感染、体力低 下等；局部性，如关节挛缩、肌肉废用性萎缩，骨质疏松、 异位骨化，压疮等。
偏瘫的功能障碍
障碍的三个水平
四：多专业合作全面康复的观点
康复医学在组织上最显著的特征，就是多 专业联合，以小组的形式，团结、协作， 使障碍者回归社会。
障碍及障碍的三个水平，证明障碍者存在 的问题非常复杂，牵涉的领域十分广泛， 不是医生或某一个专业所能解决的。
PT ST
OT 文体治疗
五：偏瘫本质是运动模式发生质变的观 点
上肢屈曲共同运动
肩胛骨∶ 上提、后缩 肩∶外展，外旋(内旋) 肘∶屈 前臂∶旋后(前) wenku.baidu.com腕∶屈 指∶屈，内收 拇指∶屈，内收
下肢伸展共同运动
骨盆∶下降，后缩； 髋∶伸，内收，内旋； 膝∶伸； 踝∶跖屈，内翻； 趾∶屈曲，内收。
痉挛
典型的痉挛模式
痉挛是上运动神经元损伤的特 征之一，脑卒中偏瘫患者的患 侧诸肌均有不同程度的痉挛， 因此患者的姿势和运动都是僵 硬而典型的，上肢表现为典型 的屈肌模式（或称屈肌优势）， 下肢表现为典型的伸肌模式 （或称伸肌优势）。但下肢长 期处于屈曲位的患者可表现为 屈肌模式。
早期康复的介入时机：
以往根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不 再进展以后48小时开始介入康复治疗。
在一项对969例患者进行观察的队列研究中，Maulden等发现，脑
卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好。这种现象在严重功能 障碍的患者中表现非常显著，而中度功能障碍的患者次之。另一项
障碍的三个水平：
一.功能、形态障碍：即生物水平的障碍。指脑血管病疾病导致的
偏瘫、失语等。康复采取“治疗”的方法。包括： 1.合并症与并发症的预防与治疗；2.促进偏瘫肢体的恢复； 3.促进失语、失明、失认症的恢复；4.增进体力。 二.能力障碍：即人的个体水平的障碍。指因功能、形态的障碍导致 的步行障碍、进食障碍、书写困难等。康复采取“适应”的方法。 包括：
在意大利进行的大队列研究中，Musicco等发现，脑卒中后7天内开 始康复的患者，其远期预后比15天后开始康复者好。
推荐意见：脑卒中患者应尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后 即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减 少并发症（Ⅰ级推荐）
这一级康复多于发病后14天内开始 。
摘自《中国脑卒中康复治疗指南 （2011版）》
代偿动作
代偿是通过另一部分较大的活动来抗衡缺 损的异常状态。
偏瘫本质是运动模式发生质变的观点
周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程，
常用徒手肌力检测法进行评价
中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程，常将其恢
复分为迟缓、痉挛、共同运动、部分分离运动、分离运动和 正常六个阶段（Brunnstrom评价法） 在康复过程中正确判断患者运动模式所处的不同阶段，对异 常的运动模式予以抑制，诱发正常运动模式，是偏瘫运动功 能能否较好恢复的关键。 如果错误的将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失，用肌力的大小 评价功能恢复的好坏，不仅不能反映患者运动功能的实质变 化，而且会因为痉挛的影响使结果失去科学性和客观性。
对偏瘫本质的认识
周围性瘫痪（量变） 中枢性瘫痪（质变）
造成偏瘫异常运动模式的因素：
共同运动（synergy movement） 共同运动是指肢体在做随意运动时不能进行单个 关节的分离运动，只能做多个关节的同时运动， 它的起动可由意志支配，但其运动形式是固定的 多关节同时运动模式。 共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中 支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交 互抑制（reciprocal inhibition）关系失衡的表 现。 其特点如下：
1.日常生活动作训练；2.拐杖、矫形器、轮椅等辅助具的利用。
三.社会障碍：社会群体水平的障碍。指因能力障碍而导致的失业，
在单位、家庭中作用低下，人生价值的丧失等。康复采取“改善 环境”的方法。包括： 1.房屋改造； 2.对家庭的教育与指导 3.职业康复； 4.社会康复
体验的障碍：患者对疾病与障碍的承受水平。康复采取“心理”治 疗。
目前国内外对脑卒中康复的研究开展得较为深入，认为脑卒 中后患者出现运动功能障碍是由于： 1.中枢神经系统受到破坏，大脑支配的高级运动机能受到 抑制，如各种平衡反射、翻正反射和后天学习获得的技巧性 动作等均受到不同程度抑制；
2.皮层对低位中枢的调节失去控制，脑干、脊髓等低位中 枢的原始反射和低级运动模式（如联合反应、共同运动、姿 势反应等）被释放，正常运动的传导受到干扰，引起行为活 动的异常。表现为偏瘫恢复不同阶段的不同反应，如迟缓 （肌肉张力的下降）、痉挛（肌肉张力的增加）、异常运动 模式。
脑卒中的早期康复介入
内容提要：
偏瘫康复的基本观点 偏瘫的早期康复治疗
偏瘫康复的基本观点：
一.早期康复的观点 二.评价与治疗相结合的观点 三.对偏瘫患者进行全面分析的整体观点 四.多专业合作全面康复的观点 五.偏瘫的本质是运动模式发生质变的观点
摘自《偏瘫康复治疗技术图解》
一.早期康复的观点