肥胖成因调查问卷

调查问卷（肥胖成因）

亲爱的客户：

我们打算通过这一份问卷调查更好地了解你造成肥胖的原因，让我们更有针对性地帮助你。而且也作为你的瘦身档案。所以希望你能根据你的实质情况如实填写，另外耽误你宝贵的时间表示抱歉。

（以下问题请根据你的实质情况打“√”，或另填写）

姓名：电话：客户编码：

地址：

性别： 男 女年龄： 0-20 20-30 30-40 40-50 50-60

1.BMI（身体质量指数)=

正常范围 体重过重 轻度肥胖 中度肥胖 重度肥胖

2.您为什么觉得自己肥胖？（多选）

体重不够轻 无法穿紧身的衣服 家人朋友这么说 自己不满意其他⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽3.您觉得导致自己肥胖的主要原因：（可多选）

爱吃 怕动 贪睡 遗传 生活作息不规律 其他⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽

4.您的作息时间

3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8小时以上

5.您的工作压力大吗？

一般 还好 挺大 非常

6.您是从什么时候开始肥胖的？（双选）

从小 读书之后 工作之后 生完小孩 其他⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽

10年左右 8年左右 5年左右 2年左右 1年左右 大于10年

7.您需要经常在外面吃饭吗？

经常 一般 很小

8.您需要经常喝酒吗？

经常 一般 很小 从不

9. 您有便秘的现象吗？

经常 一般 很小 没有

10.您认为周围的朋友是否由于你地肥胖而有些偏见？

没有 有一点 很有偏见 不知道

11.您有没有因为肥胖而烦恼/自卑？

有 没有 有时

12.您减肥采用过（将会采用）哪种方法？(多选)

节食 运动 吃减肥药 减肥仪器 其他⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽13.您有去美容院的习惯吗？

去过 经常 很小 不去

14.您想减肥吗？

好想 一般 没有

15.您理想减掉几斤？

1-3 3-6 6-12 12-20 更多⎽⎽⎽⎽⎽⎽

16.您有习惯性减肥，但是最终没有坚持下来吗？

有 没有

17.您吃饭的速度：

正常 比较快 好快

18．您的饮食时间正常吗？

正常 有时 不正常

19. 您有吃零食和喝饮料的习惯吗？（话梅、饼干、甜食等）

经常 有时 不吃

20. 您吃完饭之后都会休息过后，再做其它事情吗？

经常 有时 不会

21.哪种情况最容易让你长胖？（多选）

不清楚 难以克制吃的诱惑 因病或吃药 情绪性(工作，感情，压力)而影响吃的口味 怀孕 其他

22．在以前有没有听过杏仁减肥？

有 没有

23.以前用过的减肥方法中，最看到效果的减肥方式是什么？(*多选)

中药减肥茶或西药减肥药 针灸，穴道刺激 减肥仪器

手术减肥 只吃蔬菜，水果 运动 其他

24.您愿意接受下列哪些减肥方式? (*多选)

中药减肥茶或西药减肥药 针灸，穴道刺激 减肥仪器

手术减肥 减肥食谱 运动

25.您想在多少天里瘦下来?

10天以内 15天左右 25天左右

45天左右 60天 60天以上

26.在您看来每周减多少公斤才满意?

每周减1公斤 每周减1.5-2公斤 每周减3-5公斤 每周减5公斤以上

27.您下决心并开始减肥多少次了?

许多次(5次以上) 3次 2次 1次 从未做过减肥

28.您认为饮食与肥胖有什么关系?（多选）

喝水也会胖 关系不大 不吃就会变瘦 高热量食物吃多才会胖

29.您觉得下列何者为高热量食物? (*多选)

2个苹果 1碗饭 1杯冰淇淋 1条香肠 半只炸鸡腿

30.有很多减肥业者称一次减1-2公斤或3-5公分保证有效，您怎么看?

效果很好，乐意去尝试 看如何保证才去尝试 价格不贵才去尝试

噱头，夸大不会去试减肥，一次减多少公斤，多少公分，根本无意义

31. 您有没有试过用减肥产品减肥，但最终没有坚持下来的原因：

⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽

32.您20岁时的体重是多少？

33.您主要通过哪些途径了解减肥？

备注：BMI（身体质量指数）是一个计算值，主要用於统计用途。当我们需要比较及分析一个人的体重对於不同高度的人所带来的健康影响时，BMI值是一个中立而可靠的指标。

它的定义如下：BMI＝体重/身高＾2

体重：单位：公斤（Kg）身高：单位：米（M）

正常范围：18.5≤BMI < 24

体重过重：24≤BMI < 27

轻度肥胖：27≤BMI < 30

中度肥胖：30≤BMI < 35

重度肥胖：BMI≥35