骨外科的临床教学病例讨论
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
按移位程度：
➢ Ⅰ型：不完全骨折 ➢ Ⅱ型：完全骨折，无
移位
➢ Ⅲ型：完全骨折，部 分移位
➢ Ⅳ型：完全骨折，完 全移位
该➢ G病ar例den分I型V型？
➢ 头下型
临床表现及诊断
病史：外伤史
体征： 1.畸形：外旋畸形45 °～
60°。 2.疼痛：局部压痛，轴向
叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移
空心钉
人工股骨头置换术
人工关节置换术
➢ 老年人头下型骨折、陈 旧性骨折、骨折不愈合 或股骨头缺血性坏死。
➢ 人工全髋关节置换 ➢ 人工股骨头置换 ➢ 55-65骨质疏松明显
滑动加压螺钉（DHS)
加压式内固定
年轻人股骨颈骨折（20~40）
➢ 不愈合及坏死率更高 ➢ 治疗原则
①急诊手术(伤后12小时之内) ②一定理解剖复位，必要时切开复位。 ③多枚螺钉坚强固定 ④关节囊切开减压 ➢ 不愈合早发现，早拯救
病例讨论
（二）诊断依据：
➢ 1、外伤史，属于低能量损伤； ➢ 2、疼痛； ➢ 3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形； ➢ 4、局部压痛，轴向叩击痛阳性； ➢ 5、髋关节各方向主、被动活动受限； ➢ 6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；
鉴别诊断：
➢ 粗隆间骨折
按骨折线走形分型
与转子间骨折的鉴别
Anatomy
分型
按骨折部位
骨折类型及移位
➢ 头下型
经颈型
Байду номын сангаас
基底型
骨折近端血供越差
按X线表现
骨折类型及移位
➢ 外展型： Pauwels角< 30°稳定 ➢ 中间型： 30° < Pauwels角< 50° ➢ 内收型： Pauwels角>50°不稳定
按移位程度（Garden分类） 骨折类型及移位
并发症及骨折愈合标准
并发症
➢ 不愈合 ➢ 股骨头坏死 ➢ 假体周围感染 ➢ 假体脱位 ➢ 假体松动 ➢ 使用寿命
随访
➢ 3个月不负重，半年内不丢拐 ➢ 6个月内每1~1.5月拍片复查 ➢ 骨折愈合后，半年拍片复查，随访5年
总结
➢ 解剖特点：血供 ➢ 临床特点 ➢ 治疗方法选择 ➢ 康复 ➢ 并发症
骨外科的临床教学
➢病例讨论
补充病史
➢ 现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障 无二便失禁；
➢ 既往史： ➢ 辅助检查：
碍，
病例特点
➢ 老年，超高龄 ➢ 男性 ➢ 职业 ➢ 1天前行走时摔倒，低能量损伤 ➢ 摔倒前无头晕及意识障碍 ➢ 外伤史，右髋部着地 ➢ 伤后右髋部各方向主被动活动受限 ➢ 伤后右髋部疼痛 ➢ 伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形 ➢ 局部压痛、纵向叩击痛阳性 ➢ 既往高血压及糖尿病史5年 ➢ 平日生活能自理 ➢ 吸烟及饮酒史40余年 ➢ X线示右股骨颈骨折，移位明显
考虑：
➢ 进一步需要做哪些检查
初步诊断
➢ 定义：股骨头下至股骨颈基底部 之间的骨折
➢ 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多
（骨质疏松）
3，不愈合率10％－20％ （剪力较大），坏死率20％－40 ％（血供不良）
老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。
患肢短缩
Bryant三角底边缩短 （平卧位）
股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）
影像学检查
➢ X片：骨盆正位，髋关 节正侧位
➢ 螺旋CT三维重建 ➢ MRI：隐匿性骨折
Femoral Neck Fracture
老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折
➢ 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积 性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并发 症。
手术治疗
➢ 适应症 ➢ 禁忌症
手术治疗：移位不稳定骨折
➢ 人工关节置换术：>65岁，有慢性疾病， 骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性 差的患者
术前需要哪些准备？
➢ 术前检查 ➢ 术前讨论 ➢ 备血
①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 ②股骨干滋养动脉升支 ③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股
骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，
2/3 － 4/5
股骨头的血供
股骨颈囊外动脉环紧贴 股骨颈表面，因此在股 骨颈骨折移位时易发生 损伤。
✓旋股内侧动脉损伤是导致股 骨头缺血性坏死的主要因素。
骨折并发症
➢ 早期： ➢ 休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管损
伤、骨筋膜室综合征 ➢ 晚期： ➢ 坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿
系感染； ➢ 骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质疏
松； ➢ 缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、
骨生长发育障碍；
保守治疗
➢ 骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片， 如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加， 需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早 手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的 老年人。
股骨颈解剖
Ward三角
前倾角
前倾角
Anatomy
➢ 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 ➢ 正常为12°~15°
颈干角
颈干角
Anatomy
股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角
110°~140°，平均 127° 。
>140 °髋外翻 <110 °髋内翻
股骨头的血供
股骨头的血供
Anatomy
本院病例
➢ 治疗选择：
➢最佳为人工股骨头置换术
术后处理
➢ 外展中立位，“丁”字固定 ➢ 患肢适当抬高，置于软枕上 ➢ 麻醉过后，加强主被动功能锻炼 ➢ 24小时后逐渐坐起 ➢ 视术式及稳定性，2～7天扶双拐下床活动
护理要点：
➢ 1、全麻术后常规； ➢ 2、骨折常规； ➢ 3、并发症的预防； ➢ 4、并存疾病的治疗； ➢ 5、患肢体位、康复训练及指导。
➢ 点评
股骨颈骨折 外旋角度 45°～60°
股骨转子间骨折 90 °
局部肿胀 常无明显肿胀 肿胀明显
瘀斑
少见瘀斑
常见瘀斑
治疗
➢ 治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄
保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者
不能耐受手术
➢ 牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下 地，6月弃拐行走。
➢ Ⅰ型：不完全骨折 ➢ Ⅱ型：完全骨折，无
移位
➢ Ⅲ型：完全骨折，部 分移位
➢ Ⅳ型：完全骨折，完 全移位
该➢ G病ar例den分I型V型？
➢ 头下型
临床表现及诊断
病史：外伤史
体征： 1.畸形：外旋畸形45 °～
60°。 2.疼痛：局部压痛，轴向
叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移
空心钉
人工股骨头置换术
人工关节置换术
➢ 老年人头下型骨折、陈 旧性骨折、骨折不愈合 或股骨头缺血性坏死。
➢ 人工全髋关节置换 ➢ 人工股骨头置换 ➢ 55-65骨质疏松明显
滑动加压螺钉（DHS)
加压式内固定
年轻人股骨颈骨折（20~40）
➢ 不愈合及坏死率更高 ➢ 治疗原则
①急诊手术(伤后12小时之内) ②一定理解剖复位，必要时切开复位。 ③多枚螺钉坚强固定 ④关节囊切开减压 ➢ 不愈合早发现，早拯救
病例讨论
（二）诊断依据：
➢ 1、外伤史，属于低能量损伤； ➢ 2、疼痛； ➢ 3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形； ➢ 4、局部压痛，轴向叩击痛阳性； ➢ 5、髋关节各方向主、被动活动受限； ➢ 6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；
鉴别诊断：
➢ 粗隆间骨折
按骨折线走形分型
与转子间骨折的鉴别
Anatomy
分型
按骨折部位
骨折类型及移位
➢ 头下型
经颈型
Байду номын сангаас
基底型
骨折近端血供越差
按X线表现
骨折类型及移位
➢ 外展型： Pauwels角< 30°稳定 ➢ 中间型： 30° < Pauwels角< 50° ➢ 内收型： Pauwels角>50°不稳定
按移位程度（Garden分类） 骨折类型及移位
并发症及骨折愈合标准
并发症
➢ 不愈合 ➢ 股骨头坏死 ➢ 假体周围感染 ➢ 假体脱位 ➢ 假体松动 ➢ 使用寿命
随访
➢ 3个月不负重，半年内不丢拐 ➢ 6个月内每1~1.5月拍片复查 ➢ 骨折愈合后，半年拍片复查，随访5年
总结
➢ 解剖特点：血供 ➢ 临床特点 ➢ 治疗方法选择 ➢ 康复 ➢ 并发症
骨外科的临床教学
➢病例讨论
补充病史
➢ 现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障 无二便失禁；
➢ 既往史： ➢ 辅助检查：
碍，
病例特点
➢ 老年，超高龄 ➢ 男性 ➢ 职业 ➢ 1天前行走时摔倒，低能量损伤 ➢ 摔倒前无头晕及意识障碍 ➢ 外伤史，右髋部着地 ➢ 伤后右髋部各方向主被动活动受限 ➢ 伤后右髋部疼痛 ➢ 伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形 ➢ 局部压痛、纵向叩击痛阳性 ➢ 既往高血压及糖尿病史5年 ➢ 平日生活能自理 ➢ 吸烟及饮酒史40余年 ➢ X线示右股骨颈骨折，移位明显
考虑：
➢ 进一步需要做哪些检查
初步诊断
➢ 定义：股骨头下至股骨颈基底部 之间的骨折
➢ 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多
（骨质疏松）
3，不愈合率10％－20％ （剪力较大），坏死率20％－40 ％（血供不良）
老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。
患肢短缩
Bryant三角底边缩短 （平卧位）
股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）
影像学检查
➢ X片：骨盆正位，髋关 节正侧位
➢ 螺旋CT三维重建 ➢ MRI：隐匿性骨折
Femoral Neck Fracture
老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折
➢ 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积 性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并发 症。
手术治疗
➢ 适应症 ➢ 禁忌症
手术治疗：移位不稳定骨折
➢ 人工关节置换术：>65岁，有慢性疾病， 骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性 差的患者
术前需要哪些准备？
➢ 术前检查 ➢ 术前讨论 ➢ 备血
①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 ②股骨干滋养动脉升支 ③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股
骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，
2/3 － 4/5
股骨头的血供
股骨颈囊外动脉环紧贴 股骨颈表面，因此在股 骨颈骨折移位时易发生 损伤。
✓旋股内侧动脉损伤是导致股 骨头缺血性坏死的主要因素。
骨折并发症
➢ 早期： ➢ 休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管损
伤、骨筋膜室综合征 ➢ 晚期： ➢ 坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿
系感染； ➢ 骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质疏
松； ➢ 缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、
骨生长发育障碍；
保守治疗
➢ 骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片， 如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加， 需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早 手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的 老年人。
股骨颈解剖
Ward三角
前倾角
前倾角
Anatomy
➢ 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 ➢ 正常为12°~15°
颈干角
颈干角
Anatomy
股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角
110°~140°，平均 127° 。
>140 °髋外翻 <110 °髋内翻
股骨头的血供
股骨头的血供
Anatomy
本院病例
➢ 治疗选择：
➢最佳为人工股骨头置换术
术后处理
➢ 外展中立位，“丁”字固定 ➢ 患肢适当抬高，置于软枕上 ➢ 麻醉过后，加强主被动功能锻炼 ➢ 24小时后逐渐坐起 ➢ 视术式及稳定性，2～7天扶双拐下床活动
护理要点：
➢ 1、全麻术后常规； ➢ 2、骨折常规； ➢ 3、并发症的预防； ➢ 4、并存疾病的治疗； ➢ 5、患肢体位、康复训练及指导。
➢ 点评
股骨颈骨折 外旋角度 45°～60°
股骨转子间骨折 90 °
局部肿胀 常无明显肿胀 肿胀明显
瘀斑
少见瘀斑
常见瘀斑
治疗
➢ 治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄
保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者
不能耐受手术
➢ 牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下 地，6月弃拐行走。