消化系统4肠道疾病Crohn病溃疡性结肠炎肠易激综合征慢性腹泻上消化道出血

第二十五单元肠道疾病

一、病理改变

Crohn病的病理特征有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；仅涉及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限于结肠者约占10%，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠和肛门。病变在胃肠道其余部分的少见。受累肠管的病变分布呈节段性，和正常肠曲的分界清楚。

1.在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全壁性炎性，肠壁各层水肿，粘膜下层为最明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。

2.随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。粘膜隆起呈铺路卵石状。受累肠段因浆膜有纤维性渗出，常和邻近肠段、其他器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近段肠腔有明显扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬，腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。

真题.最有助于诊断克罗恩病的病理改变是（E）

A.黏膜弥漫性炎症

B.黏膜下层有淋巴细胞浸润

C.隐窝脓肿

D.干酪性肉芽肿

E.非干酪性肉芽肿

诊断Crohn病的最有意义的病理改变（C）

A.全壁性炎症

B.匐行性沟槽样溃疡

C.非干酪性肉芽肿

D.干酪性肉芽肿

E.多发性炎性息肉

二、临床表现

本病起病缓慢，病程较长。急性起病，表现为急腹症，类似阑尾炎或肠梗阻。多数患者因病理改变、病变部位、病程不同，而致临床表现、病情轻重、病程发展在个例差别较大。

1.腹痛

常位于右下腹或脐周，餐后发生，多为痉挛性阵痛，肠鸣音增加，排便后暂时缓解。可呈持续性腹痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时为全腹剧痛，伴腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。

2.腹泻

病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻先是间歇性发作，病程后期转为持续性。粪便糊状，多无脓血或粘液；病变涉及结肠下段或肛门直肠者，有粘液血便，伴里急后重。

Crohn病最常见的临床表现是（A）

A.腹痛腹泻

B.高热

C.肠梗阻

D.腹部肿块

E.肛门直肠周围病变

3.发热

肠道炎症或继发性感染引起。多呈间歇性低热或中等度热，少数为弛张高热。

4.瘘管形成

溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，外瘘通向腹壁或肛周皮肤。肠段间内瘘加重腹泻、营养不良，使全身情况恶化。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而致继发性感染。

5.腹块

因肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪及腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中等，有压痛，因粘连而多固定。

6.肛门直肠周围病变

部分患者有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。

7.全身性与肠外表现

严重患者有明显消瘦，贫血，低蛋白血症，骨质疏松。急性发作与重症者有水、电解质平衡紊乱。未成年患者有生长发育障碍。部分病人有肠外表现，如杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。

三、实验室和其他检查

1.实验室检查

贫血常见，活动期外周血白细胞升高，血沉增快；血清白蛋白常降低，自身抗体检查阳性。

2.X线检查

小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发狭窄、瘘管形成等。病变呈阶段性分布。

3.结肠镜检查

病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉。病理活检可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿。

四、诊断

（1）青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现，X线钡餐检查发现病变主要在回肠末段与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可确诊。

（2）世界卫生组织制定的诊断标准：①非连续性或区域性肠道病变；②肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有

难治性溃疡、肛瘘或肛裂。

凡具备上述①②③者为疑诊；再加上④⑤⑥之一者可确诊；如具有④，再加上①②③中的二项者，也可确诊。确诊的病人均须排除有关疾病。

五、鉴别诊断

本病须与下列疾病鉴别：（1）肠结核；（2）小肠恶性淋巴瘤；（3）急性阑尾炎；（4）溃疡性结肠炎；（5）盲肠癌；（6）其他，如血吸虫病、慢性细菌性痢疾、肠阿米巴病、其他感染性肠炎、缺血性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻等。

六、治疗

目前尚无特殊治疗。处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗。

1.主要药物治疗

（1）糖皮质激素：适用于本病活动期，对控制症状有效。一般为泼尼松口服，严重者用氢化可的松或地塞米松静脉滴注，病变以左半结肠为主者可用作保留灌肠。

（2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶对结肠Crohn病轻、中型活动期有一定疗效（首选治疗药物）。近年报道美沙拉嗪对该病也有较好疗效。

（3）免疫抑制剂：如硫唑嘌呤，巯嘌呤等。适用于慢性持续性或反复发作的病人，通常与肾上腺糖皮质激素合用。

结肠Crohn病的首选治疗药物（B）

A.灭滴灵

B.柳氮磺胺吡啶

C.羟氨苄青霉素

D.强地松

E.硫唑嘌呤

2.手术治疗适应证

（1）完全性肠梗阻；

（2）瘘管与脓肿形成；

（3）急性肠穿孔；

（4）不能控制的大量出血

第二节溃疡性结肠炎

【考点纵览】

1.溃疡性结肠炎的临床表现较多，注意消化系统表现。根据临床表现，但结肠镜及X线钡剂灌肠为主要依据。

2.治疗用药的种类、适应证。

一、病理改变

溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。病因尚未完全明确。主要由于免疫机制异常，涉及体液与细胞免疫反应，并和遗传因素有关。在病变过程中，大量氧自由基形成，加重肠粘膜损伤。

病理改变：病变位于大肠，呈连续性非节段性分布。多数在直肠，乙状结肠，可扩展至降结肠和横结肠。粘膜弥漫性炎症，水肿、充血和灶性出血，有广泛的浅小不规则溃疡及大片溃疡。病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见。暴发型或重症患者，可发生中肠扩张，溃疡累及肠壁全层，易发生急性穿孔。结肠炎症反复发作后，肉芽组织增生瘢痕形成，有时肠腔变窄。少数有结肠癌变。

【真题库】1.目前认为，溃疡性结肠炎发病的因素主要是（E）