胸痛的鉴别诊断

• 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位 及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂 孔疝－立位
• 4.胸痛的伴随症状
• 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往 提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、 纵隔气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉 怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性 心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤
• 3．食管疾病
• 包括
• 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室
wenku.baidu.com
• 4．纵隔肿瘤：
• 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛； 伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上 腔静脉压迫综合征等。
（三）腹腔脏器疾病
•
1.膈下脓肿 2.肝脓肿，肝癌 3 .胆绞痛 4 .胰腺炎 5 .消化性溃疡穿孔 6. 脾梗死
• 2．呼吸系统疾病 特点：
• ①胸痛因呼吸和咳嗽加剧； ②局部无压痛； ③咳嗽； ④原发病症状和体征； ⑤X线检查多可提示病变。
• 2．呼吸系统疾病 （1）胸膜疾病 ①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样 疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 ②胸膜肿瘤：间皮瘤 ③自发性气胸、血胸、血气胸 （2）气管、支气管疾病
一、 病因
• 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一， 病因复杂，病情的严重程度相差很大。如 延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等， 可造成患者死亡。
疼痛产生的机制:
• 1.肋间神经感觉纤维 2.脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉 纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤 维 3.膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根 传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑 皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体 表的疼痛感觉---放射痛。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、 有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱 或消失，CT、MRI可确诊。
(三)、实验室及特殊检查
• 1． 一般化验：WBC，淋巴细胞 2． 特殊检查 （1）胸片 （2）心电图:常规12导联（必要时18导联）对ECG无明显 变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查 (50%AMI的ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态观察
• （3）B超 • （4）心脏彩超
• 1．心血管系统疾病
（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病
①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落 后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现 为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；
②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞 痛发作。
（8）神经官能症：
• 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需 除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固 定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗 有效。
（一）胸壁病变
• 3．肌肉病变
（1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎； （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流 行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。
表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割 样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸 困难；
4．骨关节病变
强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓 性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
（四）肩关节及其周围组织疾病
•
•
二、 诊断和鉴别诊断
（一）病史
• 1．疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、压痛； (2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部 位； (3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4).食管炎：胸骨后
• 2．性质：
• (1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛
• 3．持续时间和影响因素
(1).心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓
解
(2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解
• 4.胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞 痛、心肌梗死
• 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜 炎、肺栓塞、过度换气综合征等
• 4．胸痛的伴随症状 咳嗽: 呼吸系统疾病 吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病 咯血:肺梗死、肺癌 发热:感染性疾病
• 5．其他病史 长期卧床，冠心病，高血压等
• 6.既往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史
（二）体检
• 一般情况: T 、 P 、 R 、 Bp • 望：皮肤、包块、畸形
触：压痛、胸膜摩擦感 叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小 听：呼吸音、心脏杂音
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
（二）胸腔脏器疾病
•
1．心血管系统疾病
• （1）冠心病
心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所 致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 • 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成 并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。
• （2）心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引 起类似心肌缺血性胸痛
• 1．心血管系统疾病
（5）CT （5）生化检查 :心肌酶及肌钙蛋白的变化
•
四、处理
• 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到 低危。