外科急腹症的诊断与临床思维.ppt

• 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病
（非真性急腹症）
四、腹痛的病理生理
1. 急腹症的分类及特点 ➢ 内脏性腹痛：
① 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉 敏感。
② 疼痛范围广泛而弥散，定位不准确。 ③ 疼痛性质和程度与脏器结构有关。 ④ 疼痛部位与脏器胚胎超源有关。 ⑤ 常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛及深压痛。
✓实验室检查
三大常规
腹 腔 穿 刺 和 腹 腔 灌 洗 （ RBC＞0.1×1012/L，WBC＞ 0.5×109/L）
特殊检查
X—线 B超 CT 选择性动脉造影 内镜检查 腹腔镜
疾病 原发性腹膜炎
腹腔穿刺液的鉴别诊断
肉眼外观、嗅味
显微镜检查
脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味 有大量中性粒细胞，革蓝染色阳性球菌
二、急腹症的概念
急腹症： 是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病
和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发 展快、病情重、变化多、病因复杂的特点 。
三、急腹症的分类
1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症
粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞，染色 无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌 大量红细胞 大量完整红细胞 无白细胞
六、外科急腹症的鉴别诊断
外科急腹症的鉴别诊断程序 （1）
➢ 是否是腹腔以外疾病引起的腹痛
--大叶肺炎或胸膜炎 发病初期即有体温升高，不伴随消化道症状，上腹部压 痛虽较广泛，但深压时并不加重，无反跳痛，肠蠕动音正常，呼吸加快。 --急性心肌梗死或急性心肌炎 偶可牵涉上腹部痛．急性心肌梗死多见于老年 病人。这类病人的特点是病情危重，而腹部体征与病情不相符合。有可疑时 应做心电图检查或拍胸部x片。 --全身性疾病 可表现有急性腹痛，但较罕见。如内分泌和代谢性疾病中的尿 毒症、糖尿病危象等；金属中毒可致肠痉挛性绞痛，如长期与铅接触而发生 铅中毒，误食毒鼠剂或脱毛剂而发生铊中毒等。 --神经系统疾病 如脊髓结核危象，癔病性腹痛等。
肝脾破裂 穿刺误入血管 穿刺误入肠管
脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭 或无臭味 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味
血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很 高） 草黄色渗出液，易凝固，无臭味
鲜血，放置数分钟不易凝固 鲜血，放置2~3分钟即凝固 黄色粪样，混浊有臭味
大量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌
中量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌 大量中性粒细胞，无细菌
胃、十二指肠溃疡穿孔 小肠穿孔或破裂 肠绞窄坏死
色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（ 淀粉酶含量可高） 色黄，稀粪样，混浊，稍臭
血性液，常有腥臭味
有大量中性粒细胞，革蓝染色细菌很少
大量中性粒细胞，革蓝染色有较多阴性杆 菌 大量中性粒细胞及大量革蓝染色阴性杆菌
阑尾炎穿孔
胆囊炎穿孔 出血坏死性胰腺炎
急性结核性腹膜炎
外科急腹症的鉴别诊断程序 （2）
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3. 腹痛程度
➢ 与病变性质一致：如梗阻、炎症和缺血严重，则腹
痛剧烈。溃疡病穿孔酸碱性液体对腹膜刺激性强，腹痛 程度亦非常剧烈，且常合并有休克症状。
➢ 疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石的移位或
胆道蛔虫症引起的疼痛，发作时辗转不安，疼痛难忍， 间歇期间疼痛可消失。
➢ 病人对疼痛反应较差，如老年患者，其病变虽重而疼
2. 腹痛性质 ➢ 持续性疼痛： 常并有阵发性加剧，多由腹腔脏器的
炎症或腹腔内出血所致。
➢ 绞痛：常为阵发性发作，由中空脏器的梗阻或由于括约
肌的痉挛所致，如肠梗阻、胆石症、输尿管结石、阑尾粪 石梗阻等。
➢ 刀割样烧灼痛：为溃疡穿孔性的常见表现，疼痛迅
速播散到右上腹或全腹。
➢ “钻顶”痛：为胆道蛔虫症的特征，常位于在剑突
--腹痛的伴随症状：恶心和呕吐；排便情况；发 热；
--发病的诱因
--既往史 --月经史
✓ 物理检查 -视诊；腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在 -触诊：压痛；反跳痛；肌紧张； -扣诊： 鼓音—肠胀气；移动性浊音；腹围。 --听诊： 肠鸣音； --肛门指检、肛镜检查； --生殖器及阴道检查； --量诊：量肝、脾大小、腹部大小； --腹腔穿刺及灌洗术
➢ 感应性腹痛（又称牵涉痛，放射痛）：
内脏发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏 或疼痛，这种现象称感应性腹痛。这一感觉过敏或疼 痛称为海德氏带（Head’s Zones）.
➢ 躯体性腹痛（又称体干 性腹痛，体性痛）：
为腹部脊神经受刺激与浅 层感觉性质完全相同。
特点：
①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见，体 格检查特点是肌紧张、反跳痛。
一、概述
急腹症是临床上一组常见病。突出的表 现是急性腹痛，而腹痛的症状又多种多样 而且多变。病种多、起病急、发展快、病 情重、病因复杂，同一疾病可表现不同的 腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛 。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、 错误治疗。
如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育 ）、培养科学性临床思维、克服思维偏差 、进一步提高临床诊治水平是一个十分重 要的临床课题。
痛轻。
4. 腹痛伴随症状
➢ 恶心呕吐：常由腹内脏器炎症、机械性或麻痹性肠梗
阻引起
➢ 肠功能改变：便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻; 腹泻
常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠、绞 窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、肠憩室炎 、肠癌、细菌性痢疾及重金属中毒等。
五、急腹症的诊断基础
急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
➢病史： 收集病史是打开诊断门户的钥匙
要求：
对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防 暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实 而又重点突出。
✓现病史：
腹痛至就诊的准确时间；腹痛开始的部位和 以后部位的变化；腹痛性质的变化：腹痛的性质 可反映病变的类型，阵发性绞痛—持续性腹痛， 影响腹痛的因素。