致命性心律失常的急救要点

伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电
复律者可试用食管调搏术，也可选洋地黄类药物

伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食道调搏术。调搏也可与药物共 同使用，终止前做好食管起搏的准备

伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡
啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选
二、室性心动过速（VT）
图2 室性心动过速
二、室性心动过速（VT）
（三）急救处理 争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同 时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克
及必要的病因治疗
二、室性心动过速（VT）
（三） 急救处理
1. 利多卡因
首选药物，50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分 钟后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有 效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48小时 2. 普罗帕酮（心律平）
-QT间期是否延长
-P、QRS波是否相关

终止心律失常
改善症状
原则六：急性期抗心律失常药物的应用原则

根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失
常药物

应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用 药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合 用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方 法如电复律或食管调搏等 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及 促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态 或其它顽固性心律失常处理时才考虑
三、尖端扭转型室速（TdP）
图3 尖端扭转型室速
三、尖端扭转型室速（TdP）
（三） 急救处理 1.获得性病因者（间歇依赖性） （1）静脉补钾和补镁 低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据 缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予
镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代
谢等，1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静 滴，即使血镁正常亦无妨
2、抗心律失常药物的应用
（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止 注射，15分钟后未能转复可重复1次
（2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无
效可重复1次 （3）三磷酸腺苷（ATP）：一种强迷走神经兴奋剂，10-20mg稀释后快速
静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次
速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电复律，初次
能量为5焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静 注利多卡因、溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗 心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无 效时宜用低能量电复律
三、尖端扭转型室速（TdP）
（一）临床特点 较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波 的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长发生，机理与折返有关， 因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥， 可发展为室颤致死
-也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪 -应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生
举例：急性心肌梗死伴心律失常


拟行PCI，但发生了持续室速，室颤： -心律失常处理优先 -一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行PCI，有室早： -做好发生恶性心律失常的处理预案 -立即安排PCI -不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗 心律失常药进行恶性心律失常的预防
用过程中，如出现血压下降应立即停止注射
4. 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分
钟内静脉滴注或至发作停止。一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌
症有严重心动过缓、高度房室传导阻滞、低血钾等
二、室性心动过速（VT）
（三） 急救处理
5.苯妥英钠
最佳适应征为洋地黄中毒者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中 缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时
常见病因：各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或
其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺
碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）
三、尖端扭转型室速（TdP）
（二）心电图特点 基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速 常由长间歇后舒张早期室早（R-on-T）诱发。发作时心室率 多在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不 断扭转其主波的正负方向，每次连续出现3-10个同类的波之 后就会发生扭转，翻向对侧（图3）

-不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率
-严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常 -对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全
-电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物
-心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗

血液动力学相对稳定者：
-根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察
以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持
禁忌症：重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传 导阻滞等
二、室性心动过速（VT）
（三） 急救处理
3. 普鲁卡因酰胺
100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直至心律失常被 控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg/min静脉滴注维持。在静脉应

一、 室上性心动过速（SVT）
（一）临床特点 突发突止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病 人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将
两者统称为室上性。心律绝对规则，频率多在150-240次/分，
QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时 可见宽大畸形，ST-T可有继发性改变（图-1）
内不宜超过500mg，一日量不超过1000mg。禁忌证：低血压、高度房室传
导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等 6.溴苄胺
5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要时隔15-30分钟重复。
主要副作用：恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证：严重心衰、休克等
二、室性心动过速（VT）
（三） 急救处理 7.电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室
三、尖端扭转型室速（TdP）
（三）急救处理 2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性） （2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复
律或安装永久性起搏器
（3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室 复极药物（抗菌药、H1受体拮抗剂、抗精神病药物）和儿茶 酚胺类药物
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
-控制诱发因素
-结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗

恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议， 某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，

如有适应证，建议射频消融或起搏治疗
原则五：心律失常本身的处理

血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确 定心律失常的种类： -心率快慢 -心律是否规整 -QRS波时限宽窄 -QRS波群形态是单形还是多形
一、 室上性心动过速（SVT）
图1 室上性心动过速
一、 室上性心动过速（SVT）
（三）急救处理
可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重
症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药 物治疗 用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用
一、 室上性心动过速（SVT）
（三）急救处理 1.机械刺激迷走神经的方法 （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐
三、尖端扭转型室速（TdP）
（三） 急救处理 1.获得性病因者（间歇依赖性TdP） （4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾 向者，可用低能量电复律 （5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物 应用有矛盾时，宜安装永久心脏起搏器
三、尖端扭转型室速（TdP）
（三）急救处理 2.先天性病因者（肾上腺素能依赖性） （1）β受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg， 日2-3次口服或普蔡洛尔10-30mg，日3次口服。β受体阻滞 剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗 效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并不 明显缩短
原则二：纠正与处理基础疾病和诱因

心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同 心律失常病因明确者： -在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗 -有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行 -基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取 决于何者为当时的主要矛盾


心律失常病因不明者或无明显基础疾病者：
上者有心排血不足表现，包括气二、室性心动过速（VT）
（二）心电图特点（与室上性心动过速的区别） 连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形， QRS时限大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140-200次 /分，可有继发性ST-T改变，有时可以见到保持固有节律的 窦性P波融合于QRS波的不同部位，遇合适机会可发生心室夺 获（图2）
（一） 临床特点
心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理
不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终 心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥 及阿斯综合征表现
原则三：衡量获益与风险

对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益——维持生命 采用较为积极的措施

对相对稳定的心律失常：
多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成
原则四：兼顾治疗与预防

心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少 复发。根本措施包括： -加强基础疾病的治疗

可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率， 用调搏终止

食道心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速 的性质
一、 室上性心动过速（SVT）
（三）急救处理 4、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直
流电复律，能量不超过30焦耳。洋地黄中毒者禁忌
特殊情况下室上性心动过速的治疗
（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.20.4mg（室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁忌） 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药
一、 室上性心动过速（SVT）
（三）急救处理 3、食道心房调搏术

可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或
无法用药者（如合并病窦综合征）

孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经或
食道调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措
施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用
二、室性心动过速（VT）
（一）临床特点 突发突止，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持 续时间，短暂发作时（小于30秒）症状不明显，持续30秒以
致命性心律失常的急救要点
山西省人民医院心内科 仝凌
心律失常紧急处理的原则

识别和纠正血液动力学障碍
纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险 兼顾治疗与预防 心律失常本身的处理 急性期抗心律失常药物的应用原则
原则一：识别和纠正血液动力学障碍

血液动力学状态不稳定包括： -进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、 意识障碍等 在血液动力学不稳定时：
三、尖端扭转型室速（TdP）
（三） 急救处理 1.获得性病因者（间歇依赖性） （2）异丙肾上腺素
1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在
90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高 基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作 （3）TdP发作时，可试用Ib类抗心律失常药物（如利多卡 因、苯妥英钠），禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药
（2）深吸气后屏气再用力做呼气运动（Valsava法）
（3）颈动脉窦按摩：病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒， 如无效再按摩左侧（切忌两侧同时按摩） （4）压迫眼球：嘱患者眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上 部10-15秒，如无效可试另一侧（青光眼或高度近视者禁忌）
一、 室上性心动过速（SVT）
（三）急救处理