骨科术后VTE预防

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国内外已有不少文献报道氨甲环酸 在关节置换术中的使用
髋、膝关节置换术（THA; TKA）常伴随大量失血及高输血率。 氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）是一种纤溶酶抑制剂，可有效减少 THA 、TKA 围手术期的失血量、降低输血率，已被大多数研究及骨科医 师所肯定。
裴福兴. 髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡. 《中华骨与关节外科杂志》2015年2月第8卷第1期.
术前应仔细询问病史和查体，了解凝血功能
术前查INR＜1.5，患者无需特殊处理
口服华法林等伴INR 明显延长时，可以给予输注新鲜
冰冻血浆（5～8 mL/kg）或凝血酶原复合物。
术前口服氯吡格雷等药物的病人行急诊手术或发生大量出 血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药 物、重组凝血因子）。
2C级建议
LMWH优于以下药物： 调整剂量的维生素K抑制剂 阿司匹林
HFS
2B级建议
LMWH优于以下药物： 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素
注：新型口服抗凝药物不适用于HFS， 包括阿哌沙班，达比加群，利伐沙班
2C级建议
LMWH优于以下药物： 调整剂量的维生素K抑制剂 阿司匹林
. Chest 2012; 141: e278Se325S.
其他预防药物的不足之处
IPCD: 间歇充气加压装置
Chest 2012; 141: e278Se325S.
那屈肝素用于骨科大手术VTE预防，较依诺肝素 可显著降低全因死亡率
那屈肝素 vs. 依诺肝素 骨科术后VTE预防的全因死亡率更低
2.50% 1.20%
那屈肝素 vs. 依诺肝素 大出血发生率有减少趋势
术前24h停用LWMH
阿司匹林
尚无桥接依据
替格瑞洛或
氯吡格雷 普拉格雷
术前5d停药 尚无桥接依据
术后24h恢复使用
建议对手术病人进行心
血管风险评估
术前7d停药 尚无桥接依据
术后24h恢复使用
三、围手术期药物管理的具体方案
冠脉支架置入术后双联抗血小板
推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6 周，药物洗脱支架植入后至少6 个
Sophie Gerkens, et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010; 16: 685–692.
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骨科大手术抗凝药物应用时机
大 类别 2 出 血 发 类别 1 生 率
1-3% 5-7%
0 1 2 3
术前术后12h
术前术后4h
长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药
骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机
椎管内血肿的预防原则
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围手术期
接受抗凝治疗患者的
药物管理
• 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(2016)
一、评估手术出血风险
判断是否需要停口服抗凝药物 风险分级 手术操作
内镜检查、无外科操作 低风险 皮肤浅表手术 脓肿切开引流、皮肤活检 中等风险 经内镜取组织活检 前列腺和膀胱活检 脊髓或硬膜外麻醉 高风险 腹部外科手术 肝脏活检 暂停口服抗凝药物 继续口服抗凝药物
椎管内血肿的预防原则
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椎管内血肿的预防原则
静脉注射肝素：至少停药4 h、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、 置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1 h后方可静脉应用肝素。 术前应用低分子肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至 少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12 h或治疗剂量低分子量肝素给药后 24 h，方可施行椎管内阻滞(穿刺、置管或拔管)。 术后需用低分子肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24 h以后，且导 管拔除2 h以上，方可开始应用低分子量肝素。 椎管内阻滞前应停用华法林，并确认凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值 (INR)恢复正常。 拔除椎管内留置导管时机为INR<1.5。 单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药(NSAID)不增加椎管内阻滞血肿发生的风 险。
NICE降低院内静脉血栓 栓塞症风险指南 （2010）
中国骨科创伤患者围手术期 静脉血栓栓塞症预防的专家共识 （2012）
ACCP: 美国胸科医师协会。AAOS: 美国骨科医师协会。NICE: 英国国家卫生与临床优化研究所。
骨科手术VTE预防后DVT、PE发生率明显下降
中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2009） 中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2016）
3
VTE抗凝预防伴大出血的发生 - RCT研究中的大出血发生率
Roberts_et_al-2012- TXA The_Cochrane_library
4
药物抗凝需要权衡 降低血栓风险与增加出血风险的利弊
抗凝治疗
减少VTE
出血
围手术期出血风险需关注患者个体因素
影响因素
血糖/血压/BMI/吸烟 控制/戒烟
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骨科术中使用氨甲环酸的患者何时使用抗凝药物
华西经验 为平衡止血和抗凝的矛盾，使用氨甲环酸（TXA） 后可能需要提前使用抗凝药 物。 四川华西医院经验： 术后6~ 12 h 根据引流量的变化小剂量使用抗凝血药物的 方法取得满意效果，可以基本平衡止血和抗凝的矛盾。 具体做法： 术后抗凝药物（低分子肝素）的使用应在术后6 h 之后、每小时引 流量＜30 ml 时首次进行，最迟不超过12 h，之后每隔24 h 使用。
4 5 6 7 8
推荐在术前至少12h进行预防，优于在术前4h之内预防或 推荐在术后至少12h或以上进行预防，优于在术后4h之内预防
Chest 2012; 141: e278S-e325S.
减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题
骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机
长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药
五、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）， 骨科术前建议停药
半衰期（h）
常见药物
布洛芬 吲哚美辛（消炎痛） 双氯芬酸
术前停药时间
2－6
当天手术前
7-15
塞来昔布（celecoxib） 萘普生 吡罗昔康 美洛昔康
术前2-3日
>20
术前10日
Chest 2008;133;299-339.
减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题
相对禁忌症
绝对禁忌症
近期有活动性出血
骨筋膜室综合征 孕妇禁用华法林
Chest 2012;141;e227S-e277S. 2012;141;e278S-e325S. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识2012
Chest 2012;141;e419S-e494S.
骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机
长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药
长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药
骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机
椎管内血肿的预防原则
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Cochrane: TXA减少在急性创伤后的出血
Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004896.
桥接时间 • •
术后恢复用药时间 术后24～27h恢复使用 LWMH 术后12～24h恢复使用 华法林 术后24h恢复使用 • •
注意事项 手术前监测INR （<1.5） 术后INR>2时停用 LWMH 心血管事件中、高危者 可不停药
停药后第2d桥接
华法林
术前5d停药
• 术前7～ 10d停药
LWMH
骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机
长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药
长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药
骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机
椎管内血肿的预防原则
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低分子肝素（LMWH） 为骨科大手术VTE预防优选药物
THA，TKA
2012年
2B级建议
LMWH优于以下药物： 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班
抗凝药处理建议
二、评估患者血栓风险
判断是否需要桥接低分子肝素
推荐桥接治疗 （治疗剂量 LWMH）
推荐桥接治疗 （预防剂量 LWMH）
无需桥接治疗
高风险:年血栓栓塞风险＞10％ 中风险:年血栓栓塞风险5%～10％ 低风险:年血栓栓塞风险为<5%
三、围手术期药物管理的具体方案
单联抗凝
药物
术前停药时 间 •
月，围手术期可继续服用阿司匹林 术前5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前7 d 停用普拉格雷，术后24 h 恢复使用 裸支架植入术后6 周内或药物洗脱支架植入术后6 个月内需要外科手术 时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗 若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。
四、长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议
裴福兴. 髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡. 《中华骨与关节外科杂志》2015年2月第8卷第1期.
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减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题
骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机
长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药
长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药
骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机
骨科术后VTEΒιβλιοθήκη Baidu防：
如何把握血栓和出血的平衡
骨科围手术期抗凝预防的必要性 国内外已均有共识-骨科大手术常规抗凝治疗
中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2016）
ACCP抗栓治疗及血栓预防 循证医学临床实践指南： 骨科手术患者的VTE预防 （第9版，2012）
AAOS择期膝关节和髋关节 置换术后静脉血栓栓塞的预 防（2011）
个人与家族史
全血检查 贫血 （铁 ，Vitamin B12，叶酸） 抗凝和抗血小板治疗
出血史、血栓病史
肝肾功能、血脂等
促红细胞生成素和铁剂治疗
包括华法林、阿司匹林、氯吡格雷、非甾体类抗炎药等
Warwick Bruce , et al. ANZ J Surg 83 (2013) 222–229
……
6
哪些患者不宜使用 抗凝药物？
施行椎管内阻滞前推荐氯吡格雷的停药时间为7 d。
椎管内阻滞并发症防治的专家 共识(2008). 29
小结
骨科围手术期进行VTE预防已成共识， 其中低分子肝素（LMWH）是药物优选。
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TXA在创伤后3小时内的应用并不增加血栓事件发生率
Effect of tranexamic acid on mortality in patients with traumatic bleeding: prespecified analysis of data from randomised controlled trial BMJ2012;345:e5839
骨科大手术伴高出血风险患者 建议使用器械预防
接受骨科大手术且合并高出血风险的患者，建议使用间歇充气加压装 置（IPCD）预防VTE，或不采取预防措施。
当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
Chest 2012;141;e278Se325S. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞
减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题
p=0.014
大出血发生率（%） 2.00% 全因死亡率（%） 1.50% 1.00% 0.50% 0.00% 那屈肝素 依诺肝素 2.20%
1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00% 那屈肝素 0.90%
1.10%
1.60%
依诺肝素
一项病例回顾研究，纳入2002-2003年比利时20家医院共14991例接受骨科大手术的患者，通过VTE发生率,大血事件及死亡 率的评估，评价那屈肝素、依诺肝素等药物预防VTE的疗效 。P值<0.05有统计学意义。该研究的多元分析显示，那屈肝素 全因死亡显著低于依诺肝素(OR 那屈肝素 vs. 依诺肝素 = 0.72; 95% CI=0.55-0.94; p = 0.014)。
出血危险因素与抗凝药物禁忌症
对于骨科患者本身的出血风险目前尚无明确的评估方式
出血危险因素
活动性出血 既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压 腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后 12h 同时使用抗凝、抗血小板治疗或溶栓 药物 曾经或手术过程中发生难控制的术中 出血，手术范围大，翻修术 类风湿视网膜病 血小板减少至（20 – 100）×109/L 急性颅内损害或肿物 既往颅内出血、胃肠道出血 严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 近期凝血障碍 血小板低于20 ×109/L； HIT者，禁用肝素类