骨科大手术后深静脉血栓形成的预防PPT课件
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华法令可降低DVT 发生率约60 % ,近端DVT 约 70 % ,但和普通肝素一样需多次抽血检查凝血酶原时 间,并根据凝血酶原时间调整用药剂量,不仅使用复杂,而 且与许多药物有相互作用
PET的诊断－临床特点
➢ 胸膜炎样胸痛 ➢ 迅速出现的单纯呼吸困难
➢ 晕厥和休克：见于合并严重血流动力学反
应的中心型PTE患者
PET的诊断－辅助检查
➢ 胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺 梗死、右房室增大及胸膜渗出
➢ 血气分析：低氧血症 ➢ 心电图：右心室负荷过重的心电图表现 ➢ 放射性核素肺扫描：特异性不强 ➢ 螺旋CT肺动脉造影敏感性及特异性可达95％，为急性
➢ 术后发生DVT和PTE的病理生理
• 手术对局部组织包括血管的损伤 • 术后卧床、制动 • 可能存在先天性或获得性血液高凝状态 • 下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉 血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块 的团状，可发生致死性PE
手术本身是深静脉血栓形成的高危因素
手术造成静脉壁损伤、静脉局部挫伤、轻 微的撕裂伤均可导致DVT 的发生;
PTE一线筛选方法：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺 损.间接征象包括肺野锲形密度增高影条带状的高密度 区或肺不张
➢ 肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者 ➢ 超声心动图 ➢ 血浆D二聚体测定：鉴别价值不大
骨科手术后DVT的预防措施
➢ 临床上尚不能根据临床、遗传、免疫等预测确 定高危病例
➢ 不能根据个体危险因素进行分层次预防 ➢ 应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防
* 第6届ACCP (American College of Chest Physicians ) 美国胸内科医生学会
流行病学资料－骨科大手术后VTE发生率（％）
术式
DVT 总发生率
THR
42～57
TKR
41～85
髋部骨折手术 46～60
* 第7届ACCP
近端发生 率
18～36
5～22
23～30
PTE
手术本身会引起高凝状态,手术期间血小板 受到许多刺激,如凝血酶、二磷酸腺苷、肾 上腺素和胶原等,使血小板发生集聚,这种过 度刺激并可使血小板变态,导致凝集。
静脉血流滞缓特别是患者手术后制动,术后 长期卧床,使小腿静脉流速相对缓慢;
骨科手术患者VTE的危险分度
流行病学资料－外科手术后VET发生率（％）
总发生率
0.9～ 28.0 1.5～ 10.0 3.0～ 11.0
近端发生 率
0.1～2.0
0.1～1.7
2.5～7.5
DVT的诊断－临床特点
症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三 大主要临床表现
体征：1：患肢可凹性水肿，皮肤青紫或潮红，皮 温略升高。
2：深静脉走向可有深压痛。 3： Neuhof氏征阳性（腓肠肌压痛），
药物预防措施(4种方法选1种)
➢ 术前12h或术后12－24h（硬膜外腔导管拔出后2～ 4h） 皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后4～6h 给常规剂量的一半，次日增至常规剂量
➢ 戊聚糖钠：2.5mg 术后6～8h ➢ 维生素K拮抗剂（华法林）：术前或术后当晚，出血
危险较高，必须监测INR，在2.0-2.5左右 ➢ 拜瑞妥（利伐沙班）：10mg 术后10h给予，口服两周，
螺旋CT静脉造影( computed tomovenography, CTV) 是近年出 现的新的DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
静脉造影是诊断DV T 的金标准, 但由于操作的复杂性、设备条件及费用高 等原因, 临床上较少采用。
D-D（D-二聚体）是胶联纤维蛋白被纤溶美水解的特异性降解产物，其含 量增高反应体内继发性纤溶活性增高，是体内血栓形成的标志物，其阴性结 果可以排除DVT的诊断（D 二聚体<500μg/L可以除外诊断）。
Homan氏征阳性（膝关节自然屈曲，使患足背曲 时疼痛）。
4：周围型及混合型DVT患者典型症状是腓肠 肌僵直。
DVT的诊断－临床特点
DVT的诊断－辅助检查
多普勒超声技术对外周静脉检查已很成熟, 方法简便其诊断下肢DVT敏感性 可达76.1%.特异性100%,阳性预测值100%,且无创,安全,价廉 。西方 国家多数DV T 流行病学调查也采用此项技术。因此, 对DV T 的检查基本 是可靠的。
➢ DVT：分近端及远端DVT，腘静脉 以上部位为下肢近端深静脉血栓
➢ PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致 肺循环及呼吸功能障碍
➢ DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症 （VTE）
➢ 骨科大手术特指人工髋关节置换、 人工膝关节置换、髋部骨折手术
DVT和PTE的病理生理
➢ 静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、 血流停滞、静脉壁损伤
骨科大手术后延长至30-35天。
任一种抗凝方法用药时间不少于7～10天
药物预防措施
对有出血风险的患者应权衡预防下肢深 静脉血栓形成与增加出血风险的利弊
药物方式
阿斯匹林对DVT 没有预防作用,而且对凝血酶原及 血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加;固定剂 量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限,后者还容易出现 容量负荷过大、心衰、过敏反应、出血等并发症。
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
基本预防措施
➢ 在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细 ➢ 术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕 ➢ 鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、
咳嗽 ➢ 早期下床 ➢ 穿逐级加压弹力袜
机械预防措施
➢ 足底静脉泵 ➢ 间歇充气加压装置 ➢ 逐级加压弹性袜
适应征 ➢ 用于有高危出血因素患者 ➢ 或与抗栓药联合应用
危险度
低危 中危 高危
DVT
小腿 2
10～20 20～40
近端 0.4 2～4 4～8
PTE
临床 0.2
致命性 <0.01
1～2 0.1～0.4
2～4 0.4～1.0
极高危 >40岁，既往有VTE病史的大手
术；髋膝关节置换术，髋部骨折手 术，重度创伤，脊髓损伤
40～80
10～20 4～10 0.2～0.5
骨科大手术后深静脉血栓形成的 预防
先唠叨几句
源自文库思考
1：如何避免此类事情的发生？ 2：对于VTE的认识你又了解多少？ 3：对于相关的指南，你认识如何？
相关概念
➢ 骨科大手术后易发生深静脉血栓形 成（deep venous thrombosis， DVT）及肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism，PTE）
PET的诊断－临床特点
➢ 胸膜炎样胸痛 ➢ 迅速出现的单纯呼吸困难
➢ 晕厥和休克：见于合并严重血流动力学反
应的中心型PTE患者
PET的诊断－辅助检查
➢ 胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺 梗死、右房室增大及胸膜渗出
➢ 血气分析：低氧血症 ➢ 心电图：右心室负荷过重的心电图表现 ➢ 放射性核素肺扫描：特异性不强 ➢ 螺旋CT肺动脉造影敏感性及特异性可达95％，为急性
➢ 术后发生DVT和PTE的病理生理
• 手术对局部组织包括血管的损伤 • 术后卧床、制动 • 可能存在先天性或获得性血液高凝状态 • 下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉 血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块 的团状，可发生致死性PE
手术本身是深静脉血栓形成的高危因素
手术造成静脉壁损伤、静脉局部挫伤、轻 微的撕裂伤均可导致DVT 的发生;
PTE一线筛选方法：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺 损.间接征象包括肺野锲形密度增高影条带状的高密度 区或肺不张
➢ 肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者 ➢ 超声心动图 ➢ 血浆D二聚体测定：鉴别价值不大
骨科手术后DVT的预防措施
➢ 临床上尚不能根据临床、遗传、免疫等预测确 定高危病例
➢ 不能根据个体危险因素进行分层次预防 ➢ 应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防
* 第6届ACCP (American College of Chest Physicians ) 美国胸内科医生学会
流行病学资料－骨科大手术后VTE发生率（％）
术式
DVT 总发生率
THR
42～57
TKR
41～85
髋部骨折手术 46～60
* 第7届ACCP
近端发生 率
18～36
5～22
23～30
PTE
手术本身会引起高凝状态,手术期间血小板 受到许多刺激,如凝血酶、二磷酸腺苷、肾 上腺素和胶原等,使血小板发生集聚,这种过 度刺激并可使血小板变态,导致凝集。
静脉血流滞缓特别是患者手术后制动,术后 长期卧床,使小腿静脉流速相对缓慢;
骨科手术患者VTE的危险分度
流行病学资料－外科手术后VET发生率（％）
总发生率
0.9～ 28.0 1.5～ 10.0 3.0～ 11.0
近端发生 率
0.1～2.0
0.1～1.7
2.5～7.5
DVT的诊断－临床特点
症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三 大主要临床表现
体征：1：患肢可凹性水肿，皮肤青紫或潮红，皮 温略升高。
2：深静脉走向可有深压痛。 3： Neuhof氏征阳性（腓肠肌压痛），
药物预防措施(4种方法选1种)
➢ 术前12h或术后12－24h（硬膜外腔导管拔出后2～ 4h） 皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后4～6h 给常规剂量的一半，次日增至常规剂量
➢ 戊聚糖钠：2.5mg 术后6～8h ➢ 维生素K拮抗剂（华法林）：术前或术后当晚，出血
危险较高，必须监测INR，在2.0-2.5左右 ➢ 拜瑞妥（利伐沙班）：10mg 术后10h给予，口服两周，
螺旋CT静脉造影( computed tomovenography, CTV) 是近年出 现的新的DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
静脉造影是诊断DV T 的金标准, 但由于操作的复杂性、设备条件及费用高 等原因, 临床上较少采用。
D-D（D-二聚体）是胶联纤维蛋白被纤溶美水解的特异性降解产物，其含 量增高反应体内继发性纤溶活性增高，是体内血栓形成的标志物，其阴性结 果可以排除DVT的诊断（D 二聚体<500μg/L可以除外诊断）。
Homan氏征阳性（膝关节自然屈曲，使患足背曲 时疼痛）。
4：周围型及混合型DVT患者典型症状是腓肠 肌僵直。
DVT的诊断－临床特点
DVT的诊断－辅助检查
多普勒超声技术对外周静脉检查已很成熟, 方法简便其诊断下肢DVT敏感性 可达76.1%.特异性100%,阳性预测值100%,且无创,安全,价廉 。西方 国家多数DV T 流行病学调查也采用此项技术。因此, 对DV T 的检查基本 是可靠的。
➢ DVT：分近端及远端DVT，腘静脉 以上部位为下肢近端深静脉血栓
➢ PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致 肺循环及呼吸功能障碍
➢ DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症 （VTE）
➢ 骨科大手术特指人工髋关节置换、 人工膝关节置换、髋部骨折手术
DVT和PTE的病理生理
➢ 静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、 血流停滞、静脉壁损伤
骨科大手术后延长至30-35天。
任一种抗凝方法用药时间不少于7～10天
药物预防措施
对有出血风险的患者应权衡预防下肢深 静脉血栓形成与增加出血风险的利弊
药物方式
阿斯匹林对DVT 没有预防作用,而且对凝血酶原及 血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加;固定剂 量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限,后者还容易出现 容量负荷过大、心衰、过敏反应、出血等并发症。
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
基本预防措施
➢ 在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细 ➢ 术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕 ➢ 鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、
咳嗽 ➢ 早期下床 ➢ 穿逐级加压弹力袜
机械预防措施
➢ 足底静脉泵 ➢ 间歇充气加压装置 ➢ 逐级加压弹性袜
适应征 ➢ 用于有高危出血因素患者 ➢ 或与抗栓药联合应用
危险度
低危 中危 高危
DVT
小腿 2
10～20 20～40
近端 0.4 2～4 4～8
PTE
临床 0.2
致命性 <0.01
1～2 0.1～0.4
2～4 0.4～1.0
极高危 >40岁，既往有VTE病史的大手
术；髋膝关节置换术，髋部骨折手 术，重度创伤，脊髓损伤
40～80
10～20 4～10 0.2～0.5
骨科大手术后深静脉血栓形成的 预防
先唠叨几句
源自文库思考
1：如何避免此类事情的发生？ 2：对于VTE的认识你又了解多少？ 3：对于相关的指南，你认识如何？
相关概念
➢ 骨科大手术后易发生深静脉血栓形 成（deep venous thrombosis， DVT）及肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism，PTE）